胡留霞 邵青 劉建璟(通訊作者)
(1 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210000)
(2 南京市溧水區(qū)中醫(yī)院<江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南部分院> 江蘇 南京 211200)
隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善,MHD 患者的生活質(zhì)量和生存期得到了很大的提高,透析相關(guān)慢性并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐年上升。其中,礦物質(zhì)和骨代謝異常(chronic kidney diseasemineral and bone disorder,CKD-MBD)是慢性腎臟病患者最常見并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致一系列并發(fā)癥如血管及軟組織鈣化、骨痛等[1],幾乎所有的終末期腎衰竭患者均有不同程度的礦物質(zhì)和骨代謝異常。患者對慢性腎臟病和血液透析認(rèn)知的不足,導(dǎo)致患者常常伴有焦慮和恐慌的情緒,對疾病的治療效果產(chǎn)生消極的影響[2],因此,給予血液透析患者科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù),提高患者的認(rèn)知能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,成為血透室臨床護(hù)理工作者的關(guān)注重點。本研究旨在觀察對MHD 患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后,患者的MBD相關(guān)生化指標(biāo)以及患者認(rèn)知能力的變化情況。
選取2019 年7—2020 年1 月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南部分院-溧水區(qū)中醫(yī)院血透室規(guī)律透析3 月以上的患者,共納入64 例,男性36 例,女性28 例,年齡27 ~83 歲,平均年齡(58.84±14.99)歲,透析齡9 ~99 個月,平均透析齡(33.41±22.41)個月,原發(fā)病主要為慢性腎炎和糖尿病腎病。納入標(biāo)準(zhǔn):①透析時間≥3個月;②言語表達(dá)清楚,理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①透析時間<3 個月;②精神異常不能配合;③惡性腫瘤或其他器官嚴(yán)重病變。
參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP 2010 版)》[3],①實驗室指標(biāo)的目標(biāo)值:Ca 2.1 ~2.5mmol/L,P 1.13 ~1.78mmol/L,PTH 150 ~300pg/ml。②制定飲食攝入量標(biāo)準(zhǔn):蛋白質(zhì)1.0~1.2g/(kg·d),能量30 ~35kcal/(kg·d),鈉鹽<5g/d,磷600 ~1000mg/d,鈣不超過1500mg/d。
(1)常規(guī)藥物治療和日常透析護(hù)理。(2)護(hù)理干預(yù):①綜合飲食指導(dǎo):使用CKD 飲食醫(yī)囑小工具,計算患者每日需攝入的蛋白量、能量、鈉鹽量等,給患者推薦三餐食譜以及飲食建議;打印《食物磷/蛋白比值表》分發(fā)給患者,利用透析中的空閑時間對患者進(jìn)行飲食講解;②健康宣教:每2 月組織一次講座,邀請患者及家屬共同參與,醫(yī)患共建,包括內(nèi)瘺的居家護(hù)理知識,心理疏導(dǎo),鼓勵患者回歸社會等;③多種溝通途徑:在透析等候區(qū),電視循環(huán)播放血液透析的原理、飲食宣教、內(nèi)瘺護(hù)理等小視頻,結(jié)合播放內(nèi)容分組對患者進(jìn)行講解、釋疑等;每半月致電患者或家屬進(jìn)行電話隨訪,詢問進(jìn)食和藥品服用情況,以及藥物服用注意事項,對情緒波動較大的患者及時進(jìn)行心理的疏導(dǎo)。
(1)問卷調(diào)查表:包括自我飲食管理、對疾病的認(rèn)識、服藥依從性及情緒改善方面,問卷調(diào)查的形式采用護(hù)士提問患者回答;(2)實驗室指標(biāo):血CA、P、PTH、血常規(guī)、肝功能、血鉀等;每3 個月觀察一次,觀察周期為半年。
使用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間對比采用t檢驗;計數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
護(hù)理干預(yù)前Ca 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)35 例(54.68%),P 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)35 例(54.68%),PTH 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)19 例(29.68%)。護(hù)理干預(yù)后Ca 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)45 例(70.31%),P 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)37例(57.81%),PTH 的均值達(dá)標(biāo)人數(shù)31 例(48.43%),見表1。
表1 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值、達(dá)標(biāo)人數(shù)、達(dá)標(biāo)率
表2 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值比較(±s)
表2 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值比較(±s)
組別 例數(shù) Ca(mmol/L) P(mmol/L) PTH(mmol/L)2019.07 64 2.17±0.20 1.65±0.56 213.91±159.66 2020.01 64 2.19±0.17 1.52±0.37 225.22±130.52 P 值 0.681 0.119 0.662
表3 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]
護(hù)理干預(yù)后,患者在自我飲食管理、對疾病的認(rèn)識、服藥依從性方面均有改善,悲觀消極情緒得到一定緩解,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 護(hù)理干預(yù)前后患者個人行為能力進(jìn)行比較[n(%)]
維持性透析患者對自身疾病的了解普遍不足,導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)重,情緒易消極、悲觀,對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生了不良影響。如何根據(jù)患者的疾病特點進(jìn)行個性化的管理和宣教等護(hù)理干預(yù)措施,受到了臨床護(hù)理人員的重視。
2020 版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》新增的透析患者管理中,營養(yǎng)管理被提到了首要位置,也有眾多的學(xué)者在做著相關(guān)的研究。李晶等[4]通過“一護(hù)一患”的模式,由責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)各自分管患者的飲食以及藥品的服用情況,同時開展“血透學(xué)?!?,定期組織講座,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過護(hù)理管理以后,患者血P、PTH及鈣磷乘積水平均顯著下降。張研[5]將患者分給不同的護(hù)理組,發(fā)現(xiàn)給予飲食管理護(hù)理的患者血P、鈣磷乘積水平優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者。張菊等[6]對部分透析患者進(jìn)行家庭隨訪,隨訪內(nèi)容包括指導(dǎo)患者服藥、合理飲食及控制飲水,1 年后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)實施家庭隨訪的患者Ca、P、PTH 等指標(biāo)均有改善,比常規(guī)護(hù)理組獲得更高的滿意度。本研究對所有患者均進(jìn)行飲食指導(dǎo),并定期電話回訪、針對性指導(dǎo),對比管理前后Ca、P、PTH 指標(biāo)的變化,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過半年的護(hù)理干預(yù),各項實驗室指標(biāo)均值比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異,但患者的血Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率較前上升,分別為15.63%、3.13%和18.75%,可見飲食干預(yù)對改善透析患者鈣磷代謝效果明確。我們在本研究實施過程中發(fā)現(xiàn),年輕患者食欲較好,飲食習(xí)慣差,予發(fā)放《食物磷/蛋白比值表》并指導(dǎo)對照,叮囑其控制磷/蛋白比較高的食物的攝入,日常飲食采用“葷菜焯水后再烹飪”的方法去除磷,同時提醒家人進(jìn)行監(jiān)管,逐漸改變患者不良飲食習(xí)慣;而老年患者食欲差,食材獲取不易,葷菜食入不足,表現(xiàn)為低磷血癥,同時存在營養(yǎng)不良,我們建議患者每日食用1~2 個雞蛋白,簡便易操作,花費不多。
在干預(yù)的過程中,我們利用多媒體在患者透析過程中進(jìn)行滾動式宣教,不僅包括飲食,還包括內(nèi)瘺護(hù)理、如何認(rèn)識自身的疾病等,鼓勵患者和家屬一起反復(fù)學(xué)習(xí)、了解相關(guān)知識。護(hù)理人員和家屬的關(guān)懷以及患者對疾病的深入認(rèn)識,能夠減少患者對疾病的恐懼心理,盡早回歸社會生活。通過護(hù)理干預(yù),我們發(fā)現(xiàn)除少數(shù)患者對疾病的認(rèn)知導(dǎo)致思維固執(zhí)、難以改變之外,大部分患者配合較好,在自我飲食管理、對疾病的認(rèn)識、服藥依從性及情緒方面都有了很大的進(jìn)步。血透患者長期面對病情的折磨,內(nèi)心無奈與絕望的心理常常存在,護(hù)士定期對患者進(jìn)行電話隨訪給予關(guān)心和幫助,使患者感受到親近與溫暖,使護(hù)患關(guān)系更加和諧。
本研究發(fā)現(xiàn),通過多種形式的護(hù)理干預(yù)可以改善MHD 患者的鈣磷代謝,提高患者的認(rèn)知能力。這項工作需要長期、有序進(jìn)行,接下來我們還將繼續(xù)優(yōu)化研究方法,力求為臨床血液透析患者提供更好的服務(wù)。