徐茂森 尹海娟 劉子卿 汪志中 李新旭

（1 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528100）

（2 佛山市三水區(qū)西南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東 佛山 528100）

在老年群體中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折較常見，該病對患者的健康產(chǎn)生了嚴(yán)重危害，需通過手術(shù)治療，使患者機(jī)體功能恢復(fù)正常，盡快康復(fù)出院。臨床上，股骨近端髓內(nèi)釘應(yīng)用普遍，其操作簡便，力矩臂短，生物力學(xué)性能穩(wěn)定，便于患者早期下床活動，還能夠?qū)函?、關(guān)節(jié)攣縮等各類并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防[1]。然而，恢復(fù)期間，一些患者出現(xiàn)主釘向內(nèi)穿出股骨頭、向外退釘?shù)惹闆r，導(dǎo)致骨折內(nèi)固定效果不佳，嚴(yán)重者還會對患者的盆腔臟器、髖關(guān)節(jié)造成損傷[2]。股骨近端髓內(nèi)釘操作過程規(guī)范，復(fù)位質(zhì)量可控，不僅能夠恢復(fù)生物力學(xué)穩(wěn)定，還能夠規(guī)避主釘穿出或退釘，使頸干角改變縮小。無論股骨頸，還是股骨近端壓力骨小梁等均處于股骨近端內(nèi)側(cè)。實(shí)操中，依據(jù)股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)對位、對線情況，評估復(fù)位效果，達(dá)到良好的臨床治療效果，確保患者盡快康復(fù)。本課題選取病例簡要探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位股骨距陽性支撐效果。陳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)研究時間2016 年1 月—2019 年12 月，研究對象75 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。依據(jù)股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)關(guān)系，將研究對象劃分A 組37 例和B 組38 例。A 組男性22 例，女性15 例；年齡范圍61 ～82 歲，平均年齡（71.52±4.19）歲；B 組男女比例21:17；年齡最小者62 歲，最大者80 歲，平均年齡（71.36±3.83）歲。兩組基礎(chǔ)資料（性別、年齡）差異不顯著（P＞0.05），可比較。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①一側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；②傷前有獨(dú)立行走能力；③轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)指征明確、骨折端移位明顯；④患者及家屬自愿配合本實(shí)驗(yàn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折或嚴(yán)重軟組織損傷；②手術(shù)、麻醉不耐受；③合并偏癱、腦血栓，影響肢體活動。

1.2 方法

入院后，完善化驗(yàn)、骨盆正位（如圖1）、髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、髖關(guān)節(jié)CT、心臟彩超、下肢血管彩超等檢查，評估心肺功能，?？寡“逅?，經(jīng)調(diào)節(jié)，使患者的血壓、血糖、血紅蛋白、電解質(zhì)保持穩(wěn)定，傷后48 ～72h（個別1 周）開展手術(shù)。術(shù)前0.5h，使用一代或二代頭孢抗生素實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥（牽引床輔助復(fù)位），發(fā)揮C 型臂X 線機(jī)作用，開展復(fù)合閉位（骨折、正側(cè)位透視見骨折對位對線良好，B 組中若小轉(zhuǎn)子分離較遠(yuǎn)、術(shù)中插入主釘前通過螺旋刀片切口輔助復(fù)位小轉(zhuǎn)子），消毒鋪巾，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)縱向與髂前上棘垂直線交點(diǎn)為中心，作長約4cm切口，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口插入導(dǎo)針，保證導(dǎo)針在髓腔內(nèi)中間位置，近端擴(kuò)髓，根據(jù)骨折類型選擇長度適宜防旋股骨近端髓內(nèi)釘插入，調(diào)整主釘深度，C 臂機(jī)透視至螺旋刀片定位針位于正位片股骨頸內(nèi)下1/3，盡量貼近股骨矩，側(cè)位片位于股骨頸及頭中心位置，合適螺旋刀片固定、遠(yuǎn)端橫鎖釘固定。術(shù)后12 ～24h，使用利伐沙班或肝素等抗凝藥物，常規(guī)復(fù)查骨盆正位（如圖2）、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，積極配合物理治療。14d 后拆線，鼓勵患者下地行走。30d 后對X 線進(jìn)行復(fù)查，依據(jù)患者耐受度，適當(dāng)增加負(fù)重，直至可自由行走。叮囑患者90d 后，再次復(fù)查，評估尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度、日常生活能力。醫(yī)院隨訪半年以上。

圖1 術(shù)前骨盆正位片

圖2 術(shù)后骨盆正位片

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組尖頂距改變情況、頸干角變化、股骨頸長度。

（2）日常生活能力（ADL）評分[3]：該量表含進(jìn)餐、洗澡、穿衣、上下樓梯、平地行走45m 等10 項指標(biāo)。生活自理（100分）：日常生活活動能力良好，無需他人幫助；輕度功能障礙（61～99 分）：可獨(dú)立完成部分日?；顒?，但需一定幫助；中度功能障礙（40 ～61 分）：需極大幫助才能完成日常生活活動；重

度功能障礙（40 分及以下）：無法完成大部分日?；顒?，或者，完全需要人照顧。分值越高，提示日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0 處理。計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度比較

B 組患者尖頂距改變、頸干角變化均比A 組小，比較兩組之間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）；兩組股骨頸長度差異不顯著（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度比較（±s）

表1 兩組尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度比較（±s）

組別 例數(shù) 尖頂距改變（mm） 頸干角變化（°） 股骨頸長度（mm）B 組 38 1.23±0.31 2.85±0.42 4.98±0.24 A 組 37 5.38±0.64 6.24±0.61 5.01±0.31 t 35.886 28.097 0.469 P 0.000 0.000 0.320

2.2 兩組ADL 評分比較

干預(yù)前后，兩組ADL 差異均不顯著（P＞0.05）。具體見表2

表2 兩組ADL 評分比較（±s，分）

表2 兩組ADL 評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P B 組 38 75.42±2.77 76.32±2.21 1.566 0.061 A 組 37 75.81±2.82 76.58±2.16 1.319 0.096 t 0.604 0.515 P 0.274 0.304

3.討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折俗稱“人生中最后一次骨折”，多為老年患者低能量損傷，通常伴有多類基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需準(zhǔn)備充分，通過多學(xué)科會診協(xié)助評估患者耐受手術(shù)能力，術(shù)中擴(kuò)髓時需注意血壓情況，常備升壓藥，松質(zhì)骨隱形出現(xiàn)較多，術(shù)后大部分需要輸血治療，貧血嚴(yán)重時常伴有低蛋白血癥，需要輸注白蛋白予以糾正，關(guān)注患者機(jī)體狀況，倘若病情變化，需提前干預(yù)。其中，老年女性患者可能存在泌尿系隱形感染，術(shù)后容易出現(xiàn)感染加重，甚至發(fā)生敗血癥，需完善術(shù)前檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，及時追蹤查找原因，請專科協(xié)助診治。除臨床治療工作外，還應(yīng)格外關(guān)注患者的恢復(fù)情況。在創(chuàng)傷后骨折愈合中，骨折端壞死骨吸收、改建、再塑非常關(guān)鍵。斷端接近骨折線，其骨質(zhì)內(nèi)骨膜血管遭到損傷，骨折部位血液無法正常運(yùn)行，骨細(xì)胞死亡，形成死骨帶，經(jīng)單核、破骨等細(xì)胞溶解吸收，縮短骨折端骨質(zhì)[4]。由于骨改建、重塑過程中，存在骨組織生成、溶解問題，加之，受力學(xué)影響，難免存在股骨近端短縮問題。長度丟失，內(nèi)翻肌力強(qiáng)，使頸干角也發(fā)生丟失問題。受股骨近端短縮影響，股骨近端髓內(nèi)釘中的主釘長度增加。重力、大腿肌肉收縮作用，使遠(yuǎn)近端骨塊靠近、抵觸，趨于穩(wěn)定[5]。該背景下，股骨近端髓內(nèi)釘主釘會出現(xiàn)退釘、向內(nèi)穿入股骨頭情況。

髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性決定了骨盆對股骨近端作用力處于斜向外下方，當(dāng)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動方向發(fā)生改變時，其也會隨之改變，但股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)始終發(fā)揮重要承重作用，保障了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性，有利于促進(jìn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位[6]。雖說，恢復(fù)解剖部位，能夠?qū)⑸锪W(xué)效果發(fā)揮出來，但骨折端移位難免會對遠(yuǎn)近端骨塊間接觸面產(chǎn)生影響，使之縮小，壓強(qiáng)增大，對生物力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。臨床上，解剖復(fù)位難度大，在股骨近端穩(wěn)定維持中，股骨距、股骨近端壓力骨小梁發(fā)揮重要作用，其均處于股骨近端內(nèi)側(cè)。骨盆對股骨近端作用力特點(diǎn)決定了骨折遠(yuǎn)端骨塊略向外滑移力學(xué)丟失不大，經(jīng)二次穩(wěn)定后，骨折近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處于骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，穩(wěn)定性強(qiáng)[7]。反之，向內(nèi)滑移，骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)處于骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，股骨干位于骨折遠(yuǎn)端，穩(wěn)定性強(qiáng)，而骨折近端不穩(wěn)定，導(dǎo)致力學(xué)效果不佳。

當(dāng)不能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位時，實(shí)施陽性支撐，骨折遠(yuǎn)端骨塊略向外滑移[8]。術(shù)中，實(shí)施縱向牽引，使髖關(guān)節(jié)保持內(nèi)收內(nèi)旋，發(fā)揮會陰阻擋柱杠桿作用，達(dá)到良好的復(fù)位效果。將髓內(nèi)釘插入近端外側(cè)壁頂點(diǎn)偏內(nèi)，能夠把內(nèi)側(cè)股骨頸骨塊和外側(cè)骨折遠(yuǎn)端骨塊撐開，確保股骨頸和骨折遠(yuǎn)端骨塊各自向內(nèi)、外滑移，實(shí)現(xiàn)復(fù)位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位特點(diǎn)決定了解剖復(fù)位效果好，倘若不能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位，骨折遠(yuǎn)端可向外輕度移位，確保股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)，使骨折端具備較強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性，規(guī)避頸干角變小、內(nèi)固定失效等不良問題，加速骨折愈合。研究證實(shí)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位股骨距陽性支撐，使骨折端更加穩(wěn)定，其不會對患者的穿衣、洗澡、上下樓梯等生活能力產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示，B 組患者尖頂距改變、頸干角變化均比A 組小，兩組之間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位股骨距陽性支撐臨床療效顯著，能夠使尖頂距改變、頸干角變化縮小，達(dá)到良好的骨折復(fù)位效果。兩組患者股骨頸長度、ADL 評分差異不顯著（P＞0.05），指示該治療方式不會對患者的股骨頸長度、日常生活能力產(chǎn)生影響。洗樹強(qiáng)[8]等研究中回顧分析2009 年9 月至2016 年1 月期間應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘治療的80 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者開展研究，得出結(jié)論：股骨轉(zhuǎn)子間骨折實(shí)施股骨近端髓內(nèi)釘操作，應(yīng)盡量解剖復(fù)位，倘若達(dá)不到，允許骨折遠(yuǎn)端向外輕度移位，使股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)，為骨折端提供有效力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合。

綜上，股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位股骨距陽性支撐臨床療效顯著，有助于骨折端保持力學(xué)穩(wěn)定，加速骨折愈合，使患者盡快恢復(fù)健康，說明該治療方式有效性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。然而，受限于樣本數(shù)量、實(shí)驗(yàn)時間，以至于結(jié)果普遍性有所缺失，未來一段時間，將擴(kuò)充樣本數(shù)，篩選更多臨床病例資料，再次開展研究，為臨床同類疾病治療提供理論借鑒。