秧榮昆

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科高發(fā)病癥，患者早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，易出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀，部分患者甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的日常生活［1-2］。近年來(lái)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，國(guó)內(nèi)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病率約為18%，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［3］。目前，臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要采用物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等方法，可有效減輕患者的臨床癥狀，但預(yù)后存在較高的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，療效欠佳［4］。中醫(yī)歷史悠久，根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀將其歸于“痹癥”“骨痹”范疇，采用中醫(yī)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較大進(jìn)展［5-6］。本研究旨在探討中醫(yī)辨證用藥綜合療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，即伴有膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)肥大、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇等癥狀，X線檢查提示有骨贅形成；（2）患者同意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)畸形者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）下肢神經(jīng)性癥狀者；（4）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；（5）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；（6）急性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎者；（7）合并感染性疾病者；（8）重癥肌無(wú)力者；（9）合并骨折者；（10）溝通障礙者；（11）嚴(yán)重器質(zhì)性功能不全者。

1.2 一般資料 選取貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年5月—2020 年5 月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者84 例，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組與觀察組，各42 例。對(duì)照組中男14 例，女28 例；年齡44～73 歲，平均（56.7±9.6）歲；病程：4 個(gè)月～8年，平均（3.8±0.7）年。觀察組中男15 例，女27 例；年齡41～72 歲，平均（56.5±9.4）歲；病程：5 個(gè)月～7 年，平均（3.7±0.6）年。2 組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 入院后2 組給予關(guān)節(jié)注射藥物、理療等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練：（1）肌力訓(xùn)練，①股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉，指導(dǎo)患者取仰臥位，伸直、放平膝關(guān)節(jié)，吸氣，繃緊股四頭肌，維持5 s，再呼氣放松5 s，交替進(jìn)行，5 min/次。②站立屈膝鍛煉，取站立位，患者雙腿一前一后，屈膝、伸膝進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，練習(xí)過(guò)程中確保伸膝緩慢，使股四頭肌、內(nèi)收肌群、胭繩肌充分放松，隨著患者病情的逐步改善可逐漸增加屈膝角度，10 min/次。③直腿抬高鍛煉，指導(dǎo)患者取仰臥位，使健側(cè)下肢屈髖、屈膝，維持患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲約90°，使膝關(guān)節(jié)伸直，盡量直腿抬高，維持10 s，再緩慢放下，休息5 s 后重復(fù)進(jìn)行，5 min/次。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，指導(dǎo)患者取俯臥位，患側(cè)膝屈曲，使用彈性強(qiáng)的寬帶子套住踝前部，將帶子另一端放置在同側(cè)肩部，叮囑患者用手握住牽拉帶展開(kāi)鍛煉，訓(xùn)練時(shí)放松膝關(guān)節(jié)，做患膝被動(dòng)屈曲鍛煉，結(jié)合個(gè)體疼痛耐受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)牽拉力度，切忌用力過(guò)度，5 min/次。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證用藥綜合療法治療：（1）風(fēng)寒濕痹，表現(xiàn)為肢體肌肉、關(guān)節(jié)疼痛酸楚、屈伸不利，可累及肢體多個(gè)關(guān)節(jié)，痛處固定，有如刀割，或有明顯重著感，或患處腫脹感，畏風(fēng)寒，得熱則舒，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。采用陽(yáng)和湯治療，藥方組分：雞血藤20 g，熟地黃15 g，白芥子15 g，木瓜12 g，肉桂10 g，麻黃10 g，鹿角膠10 g，漢防己10 g，炮姜6 g，甘草3 g。（2）風(fēng)濕熱痹：伴有游走性關(guān)節(jié)疼痛，可累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，局部紅腫、灼熱感，疼痛不可觸，活動(dòng)不便，得冷則舒，皮下可見(jiàn)紅斑或結(jié)節(jié)，常伴發(fā)惡風(fēng)、發(fā)熱、口渴、出汗、煩躁不安，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或浮數(shù)。采用蠲痹湯治療，藥方組分：黃芪25 g，羌活20 g，當(dāng)歸20 g，枸杞子20 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)15 g，山茱萸15 g，赤芍15 g，姜黃10 g，川芎10 g，炙甘草8 g。（3）痰瘀痹阻：患者痹阻日久，肌肉關(guān)節(jié)伴有刺痛感，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌苔白而干澀，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。采用雙合湯治療，藥方組分：當(dāng)歸25 g，川芎25 g，白芍25 g，生地25 g，半夏15 g，陳皮15 g，元胡15 g，白芥子15 g，茯苓15 g，紅花10 g，桃仁10 g，甘草10 g。（4）肝腎兩虛：膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟、乏力，遇勞加重，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。采用六味地黃湯治療，藥方組分：熟地20 g，雞血藤15 g，山藥15 g，黃芪15 g，白芍15 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，無(wú)花果12 g，海風(fēng)藤12 g，當(dāng)歸10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，海螵蛸10 g。藥方以水煎煮至300 ml，早晚分服，1 劑/d。2 組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效。治愈：中醫(yī)癥候積分減少率≥85%，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：中醫(yī)癥候積分減少率為65%～84%，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等臨床癥狀得到明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；有效：中醫(yī)癥候積分減少率為35%～64%，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等臨床癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無(wú)效：中醫(yī)癥候積分減少率<35%，關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等臨床癥狀未得到緩解，或病情加重［8］?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）比較2 組治療前后中醫(yī)癥候積分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、伸屈不利、晨僵。根據(jù)癥狀強(qiáng)度評(píng)為0～4 分，求取總分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重［9］。（3）比較2 組治療前后鈣結(jié)合蛋白（S100A12）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）。2 組患者分別于治療前后，采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，2 000 r/min 離心15 min，分離血漿，-80 ℃條件下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)S100A12 水平，采用羥胺法測(cè)定SOD 水平，采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定MDA 水平，檢測(cè)試劑盒源于南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作。（4）2組患者治療前后采用膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）［10］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)病情嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括夜間臥床休息（2分）、晨僵或起床后痛（2 分）、持續(xù)站立（1 分）、走路時(shí)痛否（2分）、坐位起立（1 分）、晨起步行距離（8 分）、日常生活（8分），總分24 分，評(píng)分越高表明患者病情越嚴(yán)重。（5）2 組患者治療前后采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer（FMA）［11］評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能，共包含7 項(xiàng)，使用3 級(jí)評(píng)分法評(píng)為0～2 分，總分14 分，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為95.2%，高于對(duì)照組的73.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.550，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 中醫(yī)癥候積分 治療前2 組中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（，分）

2.3 血清S100A12、SOD、MDA 水平 治療前2 組血清S100A12、SOD、MDA 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組血清S100A12、MDA 水平低于對(duì)照組，血清SOD 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后血清S100A12、SOD、MDA 水平比較（）

2.4 ISOA 評(píng)分 治療前2 組ISOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組ISOA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后ISOA 評(píng)分比較（，分）

2.5 FMA 評(píng)分 治療前2 組FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（，分）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨面退行性改變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生所引發(fā)的疾病，多發(fā)生于中老年群體，單雙側(cè)均可發(fā)病，常見(jiàn)發(fā)病原因包括肥胖、慢性勞損、骨密度減小、遺傳、外力損傷等。保守療法是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的首選方案，而傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練作為一種臨床應(yīng)用廣泛的治療手段，具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用中盡管能夠改善關(guān)節(jié)功能，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等不適，但應(yīng)用效果一般，預(yù)后復(fù)發(fā)率較高［12］。近年來(lái)，中醫(yī)辨證用藥方案在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得了較大成效，其能夠根據(jù)患者的實(shí)際病情制定相應(yīng)的用藥方案，提高治療的針對(duì)性和有效性，達(dá)到提升預(yù)后、促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的干預(yù)目標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)中膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”“骨痹”范疇，與痰濁內(nèi)生、氣血瘀滯關(guān)系緊密［13-14］。腎虛則精血不足，影響氣血運(yùn)行，致使經(jīng)絡(luò)阻滯，關(guān)節(jié)、肌肉失養(yǎng)，引發(fā)骨痹。根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)可將其分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛4 種證型。風(fēng)寒濕痹型患者應(yīng)以散寒除濕、祛風(fēng)通絡(luò)為指導(dǎo)原則，陽(yáng)和湯中熟地黃可補(bǔ)益陰血；鹿角膠可補(bǔ)髓填精、強(qiáng)筋壯骨；炮姜、肉桂可溫經(jīng)、散寒、解凝；麻黃可驅(qū)寒消腫；白芥子可祛痰；雞血藤可補(bǔ)血、活血、祛痰；漢防己可利水、消腫、止痛；木瓜可祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，藥方以甘草調(diào)和可溫經(jīng)散寒、利水化痰、祛風(fēng)止痛。風(fēng)濕熱痹型應(yīng)以祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)為治療原則，蠲痹湯中黃芪可止汗補(bǔ)氣、利尿消腫；防風(fēng)祛風(fēng)；羌活散寒；當(dāng)歸可活血化瘀；赤芍可清熱涼血、祛瘀通絡(luò)；川芎可補(bǔ)血、養(yǎng)肝、柔筋；姜黃可活血行氣、通經(jīng)止痛；獨(dú)活可祛風(fēng)除濕、通痹止痛；枸杞子可滋補(bǔ)肝腎；山茱萸可生津止渴、固脫止汗，以甘草調(diào)和藥性共奏益氣和營(yíng)、通絡(luò)除痹、祛風(fēng)除濕之功效。痰瘀痹阻型應(yīng)以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)為施救理念，雙合湯中川芎可行血化瘀；半夏可燥濕化痰、消痞散結(jié)；紅花、當(dāng)歸、桃仁可活血、化瘀、止痛；茯苓、陳皮、白芥子可化痰行氣；生地、白芍、元胡可行氣止痛、滋陰養(yǎng)血，以甘草調(diào)和諸藥具有行瘀化痰、通絡(luò)除痹的積極效用。肝腎兩虛型應(yīng)以培補(bǔ)肝腎、舒筋止痛為治療原則，六味地黃湯中熟地可補(bǔ)腎養(yǎng)血、益陰填髓；山茱萸可滋補(bǔ)肝腎、固澀精氣；山藥可補(bǔ)肺、健脾、澀精；澤瀉、茯苓可滲利濕熱；黃芪、白芍、當(dāng)歸可補(bǔ)益氣血；雞血藤、海風(fēng)藤可通絡(luò)止痛；海螵蛸、無(wú)花果可健脾開(kāi)胃；牛膝可引藥下行，補(bǔ)益肝腎，諸藥合用共奏補(bǔ)肝益腎、行氣補(bǔ)血、通經(jīng)止痛的良好功效。在臨床采用中醫(yī)辨證用藥方案能結(jié)合患者的實(shí)際情況實(shí)施針對(duì)性治療，進(jìn)而提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后觀察組中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，提示中醫(yī)辨證用藥綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，有效減輕患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、伸屈不利、晨僵癥狀。

相關(guān)報(bào)道顯示，自由基與關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)聯(lián)密切，其可引發(fā)軟骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞減少，影響膝骨關(guān)節(jié)炎患者病情進(jìn)展［15］。S100A12 屬于一種促炎因子，能促細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，且具有較好的鈣離子親和性，在被其他炎性因子激活后，S100A12 新形成的蛋白結(jié)合位點(diǎn)能與肽類(lèi)或特異蛋白相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架、炎性細(xì)胞激活、細(xì)胞黏附、遷移、傷口愈合等多種細(xì)胞通路。SOD 是清除人體中氧自由基的重要酶，MDA 是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的重要產(chǎn)物，兩者的變化能夠反映機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清S100A12、MDA 水平低于對(duì)照組，血清SOD水平高于對(duì)照組，治療后觀察組ISOA 評(píng)分低于對(duì)照組，治療后觀察組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，提示采用中醫(yī)辨證用藥綜合療法結(jié)合患者病情辨證施救，有效促進(jìn)微循環(huán)，加快機(jī)體病理產(chǎn)物代謝，清除氧自由基，減輕血清相關(guān)因子對(duì)軟骨細(xì)胞的損傷，有效濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨組織修復(fù)，減輕膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度，改善患者運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，中醫(yī)辨證用藥綜合療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切，可有效緩解患者臨床癥狀，降低血清S100A12、MDA 水平，升高血清SOD 水平，減輕膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度，改善患者運(yùn)動(dòng)功能。