王立 張明滿 李英存 李祿生 譚欽 高鋒

病人，女性，4歲8個月。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異物3年余。3年前體檢時胸片檢查發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有高密度影，考慮鈣化灶，無腹痛、乏力等不適癥狀，未予重視。半年前復(fù)查顯示：右上腹見條狀高密度影，長約38.1 mm(圖1)，暫隨訪。1個月前復(fù)診，腹部CT增強檢查提示肝內(nèi)針狀高密度影。病程中無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無食欲不振等不適癥狀。既往體健。體格檢查：體溫36.4 ℃，呼吸20次/分，心率100次/分，體重20 kg，心肺未見明顯異常，腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。實驗室檢查：白細胞 5.5×109/L、中性粒細胞60%，肝腎功能及電解質(zhì)未見明顯異常。輔助檢查：腹部CT增強檢查：肝內(nèi)見一針狀高密度影，位于右前葉及部分左內(nèi)葉，增強后未見明顯強化，余肝臟未見明顯異常密度影，膽囊、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液征象，胃腸道未見明顯積液及擴張征象?？紤]肝內(nèi)異物，異物尾端位于Ⅳb段近門靜脈矢狀部處，尖端斜行指向肝V、Ⅷ段分界，毗鄰大血管。由于該異物位置及潛在的并發(fā)癥(如大出血、感染等)風(fēng)險，建議手術(shù)治療。遂急診行剖腹探查術(shù)，依據(jù)術(shù)前CT定位于肝圓韌帶右側(cè)1.5 cm處，垂直于異物影切開肝實質(zhì)，深度約2 cm，未探見硬質(zhì)物體，行術(shù)中超聲引導(dǎo)定位，仔細分離肝組織，完整取出一長約4 cm縫針，已銹蝕(圖2)，術(shù)中平片示肝內(nèi)未見條狀高密度影，確認縫針已完整取出。術(shù)后3天好轉(zhuǎn)出院。

圖1 平片示肝內(nèi)高密度影

圖2 手術(shù)取出完整縫衣針1枚

討論體內(nèi)異物在兒童或精神、心理異常者比較常見,特別是6個月～3歲的兒童[1]，因外傷史、吞咽史明確而易診斷，實質(zhì)性臟器內(nèi)異物較少見，其中肝內(nèi)異物在6個月前的患兒中發(fā)生率極低[2]。有文獻報道，肝內(nèi)異物形成有4種途徑：直接穿過腹壁、胃腸道移行、手術(shù)用品移位及血流移行，多位于肝左葉[3-4]。本例肝內(nèi)金屬異物位于肝右葉，較為罕見。由于兒童好奇心強，年齡小，多因監(jiān)護人預(yù)防意識的缺乏，導(dǎo)致兒童發(fā)生異物經(jīng)食管進入體內(nèi)[5]。該病例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腹壁與肝臟表面粘連表現(xiàn)，肝臟表面亦未見異物穿透形成的損傷、竇道及炎癥表現(xiàn)，結(jié)合病史時間、異物位置及影像學(xué)異物角度，考慮在病人嬰幼兒期，異物經(jīng)腹壁穿透進入肝臟可能。

肝內(nèi)金屬異物臨床癥狀通常較輕微，除有明確外傷史者，病人常因產(chǎn)生并發(fā)癥(如肝膿腫、腹膜炎、腸穿孔等)而就醫(yī)。國內(nèi)報道肝內(nèi)異物以成年人居多，兒童極少，目前僅2例報道，均因發(fā)熱或腹痛等腹膜炎并發(fā)癥入院治療[6-7]。國外報道2例小于5月病人因呼吸道癥狀就醫(yī)時偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異物，由于異物尖端指向心臟或門靜脈，考慮存在大出血等潛在風(fēng)險，遂施行開腹手術(shù)[2,8]。本患兒4歲就醫(yī)時無不適癥狀，門診體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)高密度影，行CT增強檢查，考慮尖端斜行指向肝V、Ⅷ段分界，毗鄰大血管，因其潛在的并發(fā)癥(大出血、感染等)風(fēng)險，建議行手術(shù)治療。彩超、CT、平片均可診斷肝內(nèi)異物。有文獻報道，彩超可不受異物性質(zhì)的影響，在異物定位、與周邊組織和器官的關(guān)系方面有重要意義[9]。但CT對于判斷異物與周圍大血管的關(guān)系時更具有立體感，可協(xié)助臨床醫(yī)師評估潛在的并發(fā)癥風(fēng)險及手術(shù)風(fēng)險，對于制定手術(shù)方案有指導(dǎo)意義。

目前關(guān)于肝內(nèi)異物的治療一直存在爭議，由于病例數(shù)少，且缺乏證據(jù)(沒有隨機研究)，治療措施依賴于保守治療與手術(shù)干預(yù)的估計風(fēng)險-收益比、醫(yī)師個人經(jīng)驗及常識。該病例為國內(nèi)首例無癥狀肝內(nèi)異物報道。對于出現(xiàn)癥狀患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療，但對于無癥狀病人，是否需積極行手術(shù)治療，尚無統(tǒng)一認識。我們認為：(1)對于異物較小且數(shù)量較多者、鈍性異物，可行保守治療；(2)對于異物較大、尖銳、發(fā)生并發(fā)癥(穿孔、感染)者，應(yīng)在感染控制后盡早行手術(shù)治療；(3)對于毗鄰重要組織或器官(大血管、膽囊窩、心臟等)，有潛在的危及生命的并發(fā)癥風(fēng)險者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。