李潛 汪林寶 羅佩嘉 韋林 劉玉鋼 任磊鵬 丁超

難愈性又稱難治性創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面，其定義為無(wú)法通過(guò)正常有序且及時(shí)(通常為超過(guò)1個(gè)月)的修復(fù)過(guò)程，達(dá)到解剖和功能上完全愈合的創(chuàng)面。難愈性創(chuàng)面的病因復(fù)雜多樣，其中包括由各種感染引起尤其一些慢性感染，比如結(jié)核分枝桿菌引起的感染。胸壁結(jié)核占全身結(jié)核的1%～2%[1]，早期如得不到有效救治，則形成胸壁結(jié)核性創(chuàng)面，常表現(xiàn)為慢性潰瘍或竇道[2]。傳統(tǒng)的治療方式主要為多次換藥，必要時(shí)再次行手術(shù)治療，最終導(dǎo)致治療失敗、復(fù)發(fā)、多次手術(shù)[3]。負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)治療慢性感染創(chuàng)面效果較好。本研究探討負(fù)壓封閉引流及沖洗治療難愈性胸壁結(jié)核創(chuàng)面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2015年1月～2020年1月收治的難愈性胸壁結(jié)核病人75例，均存在難愈性胸壁結(jié)核創(chuàng)面。其中男性41例，女性34例；年齡14～61歲，平均年齡(31.3+10.7)歲；病程2～24個(gè)月，均為首次手術(shù)后形成，未愈合時(shí)間1～12個(gè)月。75例病人原切口54例(72%)，非原切口21例(28%)；其中皮膚缺損38例(50.6%)，竇道形成21例(28%)，殘腔形成10例(13.3%)，破潰4例(5.3%)。需要手術(shù)處理51例(68%)，非手術(shù)處理24例(32%)。75例病人臨床資料及分類見表1。

表1 75例病人臨床資料及分類

二、方法

1.治療方法：病人入院后通過(guò)B超或CT檢查分為需要手術(shù)治療病人及非手術(shù)治療病人。手術(shù)治療病人行2周抗結(jié)核治療(四聯(lián)HRZE)及抗感染治療后[4]，行手術(shù)治療，盡可能清除病灶，術(shù)后處理方式根據(jù)皮膚缺損情況分為Ⅰ期縫合引流管引流(A組)，負(fù)壓封閉引流及創(chuàng)面沖洗(B組)，減張縫合常規(guī)換藥(C組)；非手術(shù)病人在抗結(jié)核及抗感染治療的同時(shí)分為負(fù)壓封閉引流及創(chuàng)面沖洗(D組)，常規(guī)沖洗換藥(E組)。所有病人術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。

2.術(shù)中處理：開放性創(chuàng)面存在竇道形成，破潰、皮膚壞死、缺損等情況，做梭形切口，切除皮膚病變組織。進(jìn)入膿腫或病變部位，用刮勺徹底清除完膿液、干酪樣病變組織，凡受累及的肋骨必須全部切除，在殘腔填塞游離肌瓣，縫合固定，盡量縮減殘腔范圍。

3.術(shù)后處理：手術(shù)病人皮膚缺損較小者為A組：行一期縫合負(fù)壓引流管引流。缺損較大或壞死無(wú)法一期縫合的分為B組：創(chuàng)口行負(fù)壓封閉引流(VSD)，每日使用20 ml康復(fù)新液行創(chuàng)面沖洗，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，健康肉芽組織生長(zhǎng)，縮小殘腔；負(fù)壓保持在(-125 mmHg～-400 mmHg)，治療時(shí)應(yīng)注意是否有活動(dòng)性出血情況，根據(jù)創(chuàng)面縮小愈合情況逐漸縮減輔料及引流管深度直至創(chuàng)面愈合；C組：部分減張縫合，縮小創(chuàng)面范圍，常規(guī)傷口換藥銀離子輔料覆蓋，康復(fù)新20 ml沖洗創(chuàng)面。未手術(shù)病人分為兩組：D組負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面沖洗組(方法同B組)，E組常規(guī)換藥組(銀離子輔料覆蓋，康復(fù)新20 ml沖洗創(chuàng)面)[5-6]。對(duì)術(shù)中病灶送檢結(jié)核菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物治療。術(shù)后根據(jù)病人情況繼續(xù)抗感染治療，以降低胸壁結(jié)核的復(fù)發(fā)幾率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)及非手術(shù)臨床治療效果：抗感染藥物使用時(shí)間A組為(18.611±1.787)天， B組為(20.158±1.893)天, C組為(27.571±3.006)天,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非手術(shù)病人D組為(21.455±3.045)天，E組為(27.923±2.178)天,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；創(chuàng)面愈合時(shí)間A組為(17.167±6.662)天， B組為(26.579±3.991)天,C組為(36.786±5.102)天，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非手術(shù)病人D組為(29.273±7.072)天，E組為(48.923±8.893)天,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前3天VAS疼痛評(píng)分A組為(2.361±0.637)分，B組為(2.648±0.853)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組為(2.648±0.853)分 ， C組為(5.429±1.124)分,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組為(3.455±1.293)分，E組為(5.192±0.855)分,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)及非手術(shù)病人的臨床治療效果

討論

近年來(lái)結(jié)核病呈逐漸上升的趨勢(shì)，胸壁結(jié)核性創(chuàng)面隨之增加，臨床治療的難點(diǎn)為：(1)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，如皮膚破潰口一般較小，皮下組織侵犯范圍較大，多條竇道形成[7];(2)手術(shù)后常伴隨皮膚組織缺損，無(wú)法行一期縫合，局部血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)差，創(chuàng)面易混合感染[8];(3)病程時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)手術(shù)或治療的不規(guī)范可能增加病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該創(chuàng)面與其他慢性創(chuàng)面的處理不同點(diǎn)為：(1)全程需采取有效地抗結(jié)核治療，同時(shí)抗感染治療預(yù)防混合感染[9]；(2)結(jié)核創(chuàng)面及竇道末端需充分敞開引流，若病灶清除不徹底，則創(chuàng)面不愈或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高[10];(3)在采取負(fù)壓封閉引流的過(guò)程中分泌物較為黏稠，干酪樣組織形成較快，引流管更易發(fā)生堵塞，導(dǎo)致引流不暢，負(fù)壓吸引效果不佳。因此，我們采用負(fù)壓引流聯(lián)合沖洗的方法治療，能避免引流管發(fā)生堵塞，負(fù)壓狀態(tài)可以使壞死組織及滲出液及時(shí)吸除，增加創(chuàng)面的局部血運(yùn)和消除水腫，抑制細(xì)菌繁殖和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[11]。

本研究中難愈性胸壁結(jié)核創(chuàng)面病人均存在開放性創(chuàng)面，長(zhǎng)期炎性刺激，局部血運(yùn)破壞，單純抗結(jié)核治療難以達(dá)到治愈效果，局部治療顯得更為重要。手術(shù)徹底清除病灶，一期縫合負(fù)壓引流管引流，術(shù)后加壓包扎為皮膚缺損較小可一期縫合病人的首選治療方式。33例病人在手術(shù)治療后由于皮膚缺損程度較大及創(chuàng)面破壞了正常的肌肉及皮下組織，并且由于竇道多而細(xì)小，皮下、肌肉組織深部、肌間隙存在許多肉眼難以分辨的微小結(jié)核病灶，理論上的完全、徹底清除往往難以真正做到，一旦表面?zhèn)谟?，深部膿腫再次形成，就必須再次或多次手術(shù)，因而未行一期縫合。其中，術(shù)后接受負(fù)壓封閉引流聯(lián)合創(chuàng)面沖洗的病人，在術(shù)后應(yīng)用抗感染藥物治療的時(shí)間及傷口愈合時(shí)間顯著縮短，術(shù)后3天VAS評(píng)分顯著減低，且與A組病人的疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異。而無(wú)需行手術(shù)的病人中，多數(shù)為皮膚缺損或切口愈合不良。通過(guò)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合創(chuàng)面沖洗，在更換輔料時(shí)VAS評(píng)分顯著減低，抗感染治療時(shí)間及傷口愈合時(shí)間顯著縮短。這體現(xiàn)了“主動(dòng)引流”較“被動(dòng)引流”對(duì)于胸壁結(jié)核難愈性創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢(shì)[12]。炎癥的消退減少了抗菌藥物使用時(shí)間。負(fù)壓封閉引流不需要經(jīng)常更換輔料，減輕了醫(yī)生的工作量。對(duì)于皮膚缺損更大的難愈性胸壁結(jié)核創(chuàng)面，則需要在健康肉芽的生長(zhǎng)，抗結(jié)核治療穩(wěn)定的前提下，行二期植皮處理[13]。

綜上所述，在難愈性胸壁結(jié)核創(chuàng)面的治療中應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面引流聯(lián)合創(chuàng)面沖洗，可提高治療效果，加快病人的治愈進(jìn)程，減少抗菌藥物使用時(shí)間，減輕病人痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量。