劉希茂 周鵬宇 陳雄 朱鵬 鄭少憶 肖澤周

與傳統(tǒng)正中開胸比較，胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于除了切口美觀，還可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、血液流失，減少術(shù)后房顫的發(fā)生，降低術(shù)后切口疼痛的程度，盡可能的保護(hù)肺功能，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。運(yùn)用小切口行主動(dòng)脈瓣置換可減少圍術(shù)期的死亡率。這種術(shù)式也有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括心肌、腦血管的保護(hù)減弱，體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)，并循環(huán)期間心內(nèi)氣體的排放更加困難，心包和縱膈的引流不通暢以及更高的瓣周漏發(fā)生率。相較于年輕病人，老年病人面臨著更高的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。Langanay等[3]報(bào)道2005例年齡大于80歲行主動(dòng)脈瓣置換的病人，相關(guān)死亡率達(dá)5.5%。對(duì)于高危老年病人，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)也許是更好的選擇。本文比較年齡大于70歲的病人，在接受胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)，體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷(ACC)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)引流量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率等方面是否比傳統(tǒng)正中開胸更具優(yōu)勢(shì)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2020年1月，我科接受單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的老年病人(年齡≥70歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受的術(shù)式僅為傳統(tǒng)正中開胸或胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；(2)首次開胸手術(shù)；(3)非急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎；合并其他結(jié)構(gòu)性心臟病；合并心房顫動(dòng)；合并缺血性心肌病、慢性腎臟疾病、嚴(yán)重的肝功能損害、卒中等其他重要器官功能障礙。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)前左室舒張末直徑(LVIDD)、EuroSCOREⅡ評(píng)分、是否合并糖尿病、高血壓等基線資料比較見表1。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

二、方法

1.小切口組: 均采用全身靜脈吸入復(fù)合麻醉，普通單腔氣管插管。麻醉后食管彩超評(píng)估各個(gè)瓣膜、心功能情況以及主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小。消毒前貼好體外除顫電極，標(biāo)記第3、第4肋間隙。皮膚切口長(zhǎng)6～8 cm，上至胸骨上窩向下兩橫指，約胸骨角位置，下至第3肋下緣。自上而下鋸開胸骨至第4肋間隙，并橫斷右側(cè)胸骨，使胸骨切口呈J形。充分游離切除殘余胸腺組織，切開心包并懸吊，充分暴露升主動(dòng)脈。全身肝素化后，常規(guī)行升主動(dòng)脈插管。助手使用手指向左側(cè)扒開升主動(dòng)脈，有利于右心房和右上肺靜脈暴露。靜脈使用腔房管經(jīng)右心耳插入，左心室引流管常規(guī)經(jīng)右上肺靜脈插入左室。建立體外循環(huán)后，降溫至34 ℃。阻斷升主動(dòng)脈后，斜形切開，暴露冠脈開口，使用delNido停跳液順行灌注。術(shù)區(qū)持續(xù)CO2灌注，減少心室腔的空氣殘存?？p合好主動(dòng)脈切口，開放升主動(dòng)脈之前，在右心室表面留置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。經(jīng)右側(cè)第4肋間隙胸骨橫斷處置入心包引流管1根(圖1)，無需留置縱隔引流管。使用4根鋼絲間斷固定胸骨，逐層止血關(guān)胸。

2.對(duì)照組：皮膚切口20～25 cm，胸骨全程劈開。常規(guī)方法建立體外循環(huán)，使用delNido停跳液順行灌注。劍突下留置心包、縱隔2根引流管。6根鋼絲間斷固定胸骨。

3.觀察指標(biāo) ：包括體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)引流量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后MACE的發(fā)生率等。

圖1 起搏導(dǎo)線從左側(cè)胸骨旁第5肋間穿出、右側(cè)胸骨旁第四肋間隙胸骨橫斷處置入心包引流管

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

85例病人中，46例行胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，39例行傳統(tǒng)正中開胸全胸骨切開主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較見表2。小切口組無術(shù)中中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，無住院期間死亡，無二次開胸,兩組病人均未出現(xiàn)傷口愈合不良。平均隨訪(19.53±9.50)個(gè)月，隨訪期間，兩組各有1例病人發(fā)生MACE，均為心力衰竭。

討論

有研究表明，胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)效果與傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)是相同的[4]。本研究結(jié)果表明，小切口組體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)引流量以及MACE的發(fā)生率與對(duì)照組比較，無明顯差異，說明小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)安全、有效。Furukawa等[5]研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式的手術(shù)結(jié)果無明顯差異。一個(gè)納入959個(gè)中心、包含12786例病人的薈萃分析指出，在術(shù)后腦血管意外、腦卒中、呼吸衰竭、出血引起的再次手術(shù)、永久起搏器的置入以及縱隔感染方面，兩種手術(shù)方式?jīng)]有明顯的差別[6]。在圍術(shù)期的死亡、腎功能衰竭、輸血、康復(fù)的速度以及術(shù)后疼痛方面，小切口具備一定的優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組患者手術(shù)、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

小切口主要是運(yùn)用在有切口美容要求的低風(fēng)險(xiǎn)人群。Merk等[7]分析了2 051例接受主動(dòng)脈瓣置換的病人，其中接受傳統(tǒng)開胸病人占76.6%，接受小切口手術(shù)占23.4%。這部分病人都是低齡的低危病人，左心射血分?jǐn)?shù)更高，更少的合并癥以及更低的EuroSCOREⅡ評(píng)分(6.6%vs11.2%)。

本研究結(jié)果表明，胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于更短的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。慢性阻塞性肺疾病是老年病人的手術(shù)危險(xiǎn)因素之一?？焖倏祻?fù)在老年病人中顯得尤為重要。最大程度地保留胸骨和胸膜的完整性，可盡可能多地保護(hù)病人肺功能。病人術(shù)后咳嗽、咳痰能力加強(qiáng)，減少了發(fā)生肺部并發(fā)癥的概率。接受小切口手術(shù)病人術(shù)后住院時(shí)間更短，大部分人不需要轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。Grossi等[8]指出，對(duì)于80歲以上的病人，使用小切口會(huì)比使用正中開胸的手術(shù)方法獲得更低的住院死亡率，無論是進(jìn)行第一次手術(shù)，還是再次置換手術(shù)。

胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)，技術(shù)難度相對(duì)較高。結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，需注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)開始前，需常規(guī)放置體外除顫電極。手術(shù)切口太小，術(shù)中直視下除顫困難。(2)在橫斷胸骨以及使用撐開器時(shí)，避免損傷右乳內(nèi)動(dòng)脈，注意保護(hù)右側(cè)胸膜的完整性。(3)有條件的單位，術(shù)區(qū)可以持續(xù)使用CO2灌注，這樣有利于心臟復(fù)跳后心室腔排氣。(4)如果需要留置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，必須在主動(dòng)脈開放之前留置。心臟復(fù)跳后術(shù)野空間太小，無法暴露右心室。通常情況下，起搏導(dǎo)線選擇在左側(cè)胸骨旁第5肋間穿出，需避免損傷左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。(5)常規(guī)留置1根心包引流管，從橫斷的胸骨旁穿入，避免損傷右側(cè)胸膜，無需留置縱隔引流管。

使用胸骨上段小切口術(shù)式的一個(gè)弊端是有些病人無法常規(guī)行升主動(dòng)脈插管，而需要使用股動(dòng)脈等其他外周血管插管建立體外循環(huán)[9]。這樣無疑就會(huì)增加動(dòng)脈損傷、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈血栓形成以及肢體缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。特別是老年病人，升主動(dòng)脈鈣化情況、整個(gè)胸廓發(fā)育情況，是否合適使用小切口以及選擇第3或是第4肋橫斷胸骨，都需要手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前做好充分的評(píng)估。