吳智鑫，袁 康，李瑩瑩，陳景利，吳國(guó)新

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000；2.廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

在我國(guó)，急性缺血性腦卒中是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其致殘率和致死率高，給國(guó)家和患者家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[1]。臨床上對(duì)于缺血性腦卒中有多種分型方法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)指南推薦根據(jù)腦卒中的病因?qū)W進(jìn)行TOAST分型，將缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小動(dòng)脈閉塞型（SAO）、其他病因型（SOE）和不明原因型（SUE）五種類型[2]。本研究對(duì)不同TOAST分型患者的臨床特征進(jìn)行了分析，以便加強(qiáng)臨床上的早期識(shí)別與治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）成人患者（年齡≥18歲），急性期起病并就診（從發(fā)病到就診時(shí)間≤7 2小時(shí)）；（2）初次起病，根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)過(guò)急診頭顱CT檢查，入院后進(jìn)一步診療，出院時(shí)確診是“急性缺血性腦卒中患者”。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）頭顱C T提示腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；（2）近期有創(chuàng)傷史和外科手術(shù)史的患者；（3）妊娠期患者；（4）患者存在嚴(yán)重感染、失代償期的心肝腎功能不全；（5）有免疫、內(nèi)分泌（糖尿病除外）和腫瘤疾病；（6）患者或家屬不配合，中途自行離院或轉(zhuǎn)院，病史資料不完整的病例。

1.2 方法

使用Excel 2020收集并記錄患者以下相關(guān)信息：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、診斷；（2）既往史：高血壓病史、糖尿病病史（DM）、冠心病病史（CAD）、腦梗病史、房顫病史（AF）、高脂血癥病史，詢問(wèn)吸煙和飲酒史情況；（3）患者的神經(jīng)功能相關(guān)評(píng)分。所有患者入院時(shí)使用斯堪的納維亞腦卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）對(duì)入組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，其中SSS評(píng)分≤25分為神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重；使用mRS（modi fied Rankin Scale）評(píng)分評(píng)估患者出院時(shí)的預(yù)后。定義：mRS大于3分或死亡為“預(yù)后不良”[3-4]；（4）參考指南分型標(biāo)準(zhǔn)，記錄出院時(shí)患者的TOAST分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用 IBM Statistic SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。TOAST分型多組數(shù)據(jù)之間的比較根據(jù)數(shù)據(jù)的分布狀態(tài)和方差齊性，采用ANOVA或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析；組間兩兩比較采用Bonferroni法，同時(shí)校正檢驗(yàn)系數(shù)（α=0.05/n）；計(jì)數(shù)資料比較則根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)分別采用 Pearsonx2test 或 Fisher’s精確檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量和等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究共納入2015年6月～2016年6月，經(jīng)佛山市中醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院和佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院急診科收治的急性缺血性腦卒中患者共290例，平均年齡為68.4±12.1歲。各型的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.73，P＜0.001）?；颊咂骄挲g為68.4±12.1歲，各組平均年齡分別為：68.9±8.4歲（LAA型）；73.8±13.1歲（CE型）；67.9±12.2歲（SAO型）；60.6±13.5歲（Other型），各型年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.74，P＜0.01），且CE型年齡最高，Other型年齡最低。所有患者中，男性有134例（占46.2%），女性有156例（占53.8%），各TOAST分型的性別比例沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=7.02，P=0.07）。

各TOAST分型的高血壓、DM、腦卒中、飲酒史和吸煙史在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異。各TOAST分型的CAD患病率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異（P＜0.05），其中CE型CAD的患病率最高，SAO型CAD的患病率最低；各型的高脂血癥患病率差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異（P＜0.05），LAA型高脂血癥患病率最高，CE型高脂血癥患病率最低；各TOAST分型AF患病率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異（P＜0.01），CE型的AF患病率最高（P＜0.01）（詳見(jiàn)表1）。

2.2 神經(jīng)功能嚴(yán)重程度評(píng)分情況

CE型SSS評(píng)分≤25分的患者最多，說(shuō)明CE型患者的神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重者所占比例最高，SAO型患者SSS評(píng)分＞25分的患者最多；CE型mRS評(píng)分大于3分或死亡的患者比例最高，SAO型患者mRS評(píng)分小于或等于3分的患者比例最高(詳見(jiàn)表2)。

3 討 論

TOAST分型是急性缺血性腦卒中最常用的病因?qū)W分型之一，在臨床上被廣泛應(yīng)用，對(duì)患者的診療和預(yù)后有重要的參考價(jià)值[5-6]。從本研究可以看出，急性缺血性腦卒中不同TOAST亞型中，CE型腦卒中患者年齡最大，患有CAD和AF的比例要高于其他TOAST病因?qū)W分型，且女性多于男性；而在既往腦梗塞、高血壓病、DM、吸煙和飲酒史方面并未發(fā)現(xiàn)CE組與其他TOAST亞型有顯著性差異。不同TOAST亞型中，CE型腦卒中患者入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度較其他亞型更加嚴(yán)重，出院后的預(yù)后最差。這提示我們需早期識(shí)別CE型患者，及時(shí)采取針對(duì)性和個(gè)體化的治療方案，以改善CE型患者的預(yù)后。

表1 患者的基線情況

表2 TOAST分型患者的SSS評(píng)分及出院mRS評(píng)分情況

本研究中CE型患者的AF比例較國(guó)外研究低，提示本課題組所在的研究中心對(duì)于AF的篩查診斷能力不足。分析其原因，我國(guó)基層醫(yī)院對(duì)心腦血管疾病認(rèn)識(shí)和普及程度不高，對(duì)心腦血管疾病的診治水平較低，未能對(duì)因心腦血管疾病入院的患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，導(dǎo)致可能會(huì)漏診部分AF患者。研究顯示，AF患者腦卒中患病率明顯高于非AF人群。我國(guó)已在胸痛中心認(rèn)證的基礎(chǔ)上，對(duì)AF中心的規(guī)范化診治進(jìn)行了認(rèn)證，這將有助于在門急診篩查并及時(shí)處理AF患者[7-8]。

隨著全球人口老齡化和生活方法的改變，心血管疾病的患者逐漸增多，CE型缺血性腦卒中患者的比例將進(jìn)一步增多。因此，我們?cè)谂R床上應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)急性缺血性腦卒中患者的病因?qū)W分析，注意篩查患者的各類危險(xiǎn)因素，尤其要加強(qiáng)CE型患者的早期識(shí)別，加強(qiáng)患者的個(gè)體化和針對(duì)性治療方案，以改善其預(yù)后。