史小慧，陳 燕*，魏國慶，王娜娜，劉 敏，劉 昕

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。目前臨床認(rèn)為，腸絨毛頂部上皮細(xì)胞的壞死、脫落為應(yīng)激反應(yīng)（創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、手術(shù)、休克等）所致腸黏膜損傷的首要組織學(xué)特征，繼而導(dǎo)致?lián)p傷腸黏膜屏障，增高腸黏膜通透性，內(nèi)毒素及細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)，出現(xiàn)和多器官功能障礙、腸源性感染。在患者（嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種重癥）的病理生理狀態(tài)下，引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征的刺激、啟動(dòng)因子可能是腸功能障礙，故預(yù)防和控制膿毒癥腸功能障礙一直成為控制和減輕膿毒癥、多器官功能障礙綜合征的熱點(diǎn)研究課題[1]?；诖?，本次研究就膿毒癥患者并發(fā)腸功能衰竭的影響因素進(jìn)行如下分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年11月～2019年12月在我院接受治療的100例膿毒癥患者臨床資料，根據(jù)有無并發(fā)腸功能衰竭進(jìn)行分組，將未并發(fā)腸功能衰竭的患者納入對照組（n=50例）、將并發(fā)腸功能衰竭的患者納入觀察組（n=50例）。對照組男34例，女16例；年齡42～81歲，平均（62.39±7.48）歲；體重48～64 Kg，平均（55.64±3.75）Kg。觀察組男33例，女17例；年齡41～81歲，平均（62.41±7.46）歲；體重48～64 Kg，平均（55.59±3.78）Kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》[2]中重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無藥物過敏史；③無重大精神疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合治療者；②伴有其他疾病造成的腸道功能疾病者；③伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；④預(yù)計(jì)在入ICU后12 h內(nèi)可能死亡及放棄搶救者。

1.3 方法

兩組患者均予以早期液體復(fù)蘇、控制感染（進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)后使用抗生素、祛除感染源）、血糖控制，采用血管活性藥物（液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善）、糖皮質(zhì)激素，予以重癥Ⅰ號合劑（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院中藥房提供，規(guī)格：250 ml/瓶），組方以四逆湯、大承氣湯為基礎(chǔ)，重用附子、甘草、沉香，鼻飼組：50 ml/次，3次/d，灌腸組：100 ml/次，1次/d。機(jī)械通氣輔助通氣緩解組織缺氧狀態(tài)等綜合治療。收集兩組資料，包括年齡、APACHEⅡ評分、性別、既往有無胃腸道疾病史、有無腹部或胸部手術(shù)史、血乳酸濃度水平是否升高、是否肢體存在水腫、是否存在呼吸衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，單因素卡方分析篩選自變量，后對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量經(jīng)多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥患者并發(fā)腸功能衰竭的單因素分析

對照組男34例、女16例；既往有胃腸道疾病史16例、既往無胃腸道疾病史34例；有腹部或胸部手術(shù)史12例、無腹部或胸部手術(shù)史38例；肢體存在水腫11例、肢體未存在水腫39例與觀察組男33例、女17例；既往有胃腸道疾病史21例、既往無胃腸道疾病史29例；有腹部或胸部手術(shù)史15例、無腹部或胸部手術(shù)史35例；肢體存在水腫14例、肢體未存在水腫36例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.045、1.073、0.457、0.480，P=0.832、0.300、0.499、0.488）；對照組年齡＜60歲35例、≥60歲15例；休克20例、未休克30例；血乳酸濃度水平升高8例、血乳酸濃度水平未升高42例；存在呼吸衰竭13例、未存在呼吸衰竭37例與觀察組年齡＜60歲19例、≥60歲31例；休克39例、未休克11例；血乳酸濃度水平升高39例、血乳酸濃度水平未升高11例；存在呼吸衰竭37例、未存在呼吸衰竭13例比較，觀察組占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.306、14.924、38.579、23.040，P=0.001、0.000、0.000、0.000）。

2.2 多因素分析

經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，年齡＞60歲、存在休克、血乳酸濃度水平升高、存在呼吸衰竭等是膿毒癥患者并發(fā)腸功能衰竭的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表1。

表1 膿毒癥患者并發(fā)腸功能衰竭的危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

在嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種重癥患者的病理生理狀態(tài)下，腸功能障礙（因各種疾病所致的腸消化、吸收障礙和屏障功能損傷，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、腸黏膜損傷和腸源性感染）是多器官功能障礙綜合征、膿毒癥的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。腸黏膜屏障受損、免疫功能受損、腸道動(dòng)力障礙、腸微生態(tài)紊亂是主要腸功能障礙表現(xiàn)，除對重要臟器對癥支持治療、積極控制原發(fā)病外，經(jīng)胃腸道營養(yǎng)治療、防止腸黏膜屏障破壞的主要治療為腸道生物屏障予以微生物鞏固，促使腸道菌群生態(tài)恢復(fù)平衡，選擇性腸道去污以及選用中醫(yī)中藥治療為[2]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組＞60歲、出現(xiàn)休克、血乳酸濃度水平升高、存在呼吸衰竭占比均高于對照組，表明膿毒癥患者并發(fā)腸功能衰竭可能與年齡較大、出現(xiàn)休克、血乳酸濃度水平高、存在呼吸衰竭均有關(guān)聯(lián)，臨床應(yīng)針對以上危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低發(fā)生腸功能衰竭的可能性。休克是代謝和細(xì)胞受損的病理過程，是機(jī)體反應(yīng)（對有效循環(huán)血量減少），由組織灌流不足引起，此時(shí)組織缺血/氧，機(jī)體功能失去代償，神經(jīng)、體液因子失調(diào)，重要臟器組織中代謝紊亂、微循環(huán)灌流不足、各系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要特點(diǎn)。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，主要由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。血乳酸水平的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加，嚴(yán)重膿毒癥患者可監(jiān)測到血乳酸升高，提示存在組織低灌注，是反映組織灌注水平的一項(xiàng)良好指標(biāo)。呼吸衰竭是肺通氣、換氣功能由于各種原因引起嚴(yán)重障礙，致缺氧伴二氧化碳潴留，有效氣體無法進(jìn)行交換，引起生理和代謝一系列功能的紊亂[3]。

臨床降低腸功能衰竭發(fā)生率，可從以下方面進(jìn)行干預(yù)：①老年患者除膿毒癥因素外，常合并心力衰竭、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病本身也會(huì)影響或?qū)е履c功能障礙發(fā)生，故對于老年患者應(yīng)早期評估患者腸屏障功能；②對于典型臨床表現(xiàn)時(shí)的休克要能早期識別、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，可采取抬高頭、軀干20～30°、抬高下肢15～20°，保證腦灌注壓力，幫助下肢靜脈回流，予以面罩吸氧、鼻導(dǎo)管法，必要時(shí)呼吸機(jī)建立人工氣道輔助通氣，保持患者呼吸道通暢，維持正常體溫，高溫時(shí)予以降溫，低體溫時(shí)予以保溫，靜脈通路及早建立，維持血壓采用藥物，盡可能保持安靜，避免人為搬動(dòng)患者，予以小劑量鎮(zhèn)靜、痛藥物，需防止抑制呼吸、循環(huán)，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理；③密切評估腸功能對于出現(xiàn)呼吸衰竭、血乳酸升高的膿毒癥患者，保持患者呼吸道通暢，可予以面罩法吸氧、鼻導(dǎo)管法，必要時(shí)呼吸機(jī)建立人工氣道輔助通氣，積極改善組織灌注，保證腦灌注壓力。

綜上所述，膿毒癥患者并發(fā)腸功能衰竭可能與年齡較大、出現(xiàn)休克、血乳酸濃度水平高、存在呼吸衰竭均有關(guān)聯(lián)，臨床應(yīng)針對以上危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的護(hù)理，以降低發(fā)生腸功能衰竭的可能性。