余潺潺，劉桂勝，劉春蕾

(建德市第一人民醫(yī)院 檢驗科，浙江 杭州 311600)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)通過動脈中膜增厚、斑塊形成，引發(fā)血管狹窄或斑塊脫落形成血栓，動脈粥樣硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者致殘及致死的主要原因，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，通過控制血糖并不能降低T2DM患者ASCVD導(dǎo)致的病死率，因此尋找其他參與AS病理過程的生化指標(biāo)并盡早進(jìn)行檢測、對其進(jìn)行干預(yù)以改善T2DM患者預(yù)后具有重要價值。CD36是一種巨噬細(xì)胞表面跨膜糖蛋白，協(xié)助修飾型低密度脂蛋白的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，在AS的病理過程中發(fā)揮重要作用，同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)是AS的獨(dú)立危險因素之一[2]。本研究探討CD36、HCY對T2DM患者并發(fā)AS的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年1月于建德市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者130例，其中頸動脈粥樣硬化斑塊患者(AS組)58例和未硬化患者(NAS組)72例，AS組患者均符合2009年血管超聲指南中對頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診療指南中對T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院后治療前生化及頸部血管超聲資料完整。排除：①近期感染者，合并慢性炎癥者；②合并惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；③合并其他內(nèi)分泌性疾病者；④3月內(nèi)服用維生素B族及葉酸等補(bǔ)充劑者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程、血壓等臨床資料，計算患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2 生化指標(biāo) 入組患者于入院次日清晨抽取肘部靜脈血5 mL，經(jīng)3 500 r/min離心5 min后，去上層血清待用。采用德國羅氏診斷有限公司的C701型全自動生化分析儀器分析患者空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、HCY、總膽固醇(total cholesterol，TC)以及甘油三酯(triglyceride，TC)水平。采用R&D公司試劑盒通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者sCD36水平，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3 頸動脈內(nèi)膜厚度 采用PHILIPS IU22型超聲波顯像診斷儀，在頸總動脈分叉1.5 mm處測量頸動脈內(nèi)膜中層最大厚度(Carotid intima media thickness，CIMT)，取雙側(cè)中較大值記錄，AS判定標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下兩條中至少一條：①CIMT≥1.5 mm；②頸動脈內(nèi)膜中層局限性增厚凸入管腔超過0.5 mm或較周圍頸動脈內(nèi)膜中層增加50%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者基線資料對比 2組T2DM患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基線資料對比

2.2 T2DM患者實(shí)驗室指標(biāo)對比 AS組T2DM患者HCY及sCD36水平顯著高于NAS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者FBG、HbAl、TC及TG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者FBG、HbAl、TC、TGHCY及sCD36水平對比

自變量βsx-WaldPOR95%CIHCY0.160.0510.010.0021.171.06～1.30sCD360.900.328.000.0052.461.32～4.60常量-3.990.9716.79<0.0010.02

2.3 T2DM患者合并AS的二元logistic回歸分析 以T2DM患者是否合并AS作為因變量，將HCY、sCD36作為自變量納入多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HCY及sCD36是DM患者發(fā)生AS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

3 討論

中心血管疾病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥和最常見的直接死亡原因[3]，對糖尿病患者生活質(zhì)量及生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。有研究表明，F(xiàn)PG不是糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險因素[4]，提示存在血糖以外的其他機(jī)制促進(jìn)糖尿病患者AS的發(fā)生發(fā)展。故尋找相關(guān)指標(biāo)以發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化危險因素并進(jìn)行干預(yù)，對提高糖尿病患者生活質(zhì)量及延長患者生命具有深遠(yuǎn)的意義。

CAS可有效反應(yīng)全身動脈粥樣硬化情況[5]。HCY是人體內(nèi)蛋氨酸及半胱氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，其體內(nèi)含量與維生素B6、維生素B12及葉酸密切相關(guān)[6]。研究表明，DM患者HCY水平與CIMT相關(guān)，分析其機(jī)制可能為：①DM患者高糖及胰島素抵抗(IR)狀態(tài)降低了胃腸道對微生物B6、維生素B12及葉酸等物質(zhì)的吸收，降低了其他HCY代謝過程中相關(guān)酶的活性，導(dǎo)致HCY水平升高。②升高的HCY通過氧化應(yīng)激等方式增加DM患者高糖對血管內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)大血管病變的發(fā)生[7]。CD36是B類清道夫受體成員，是主要分布于單核細(xì)胞、血小板以及血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，能幫助細(xì)胞對氧化型(ox-LDL)、乙?；?AcLDL)等修飾后的低密度脂蛋白以及長鏈脂肪酸的攝取[8]。AS病理中增生、滲出及變質(zhì)等現(xiàn)象符合炎癥病理的表現(xiàn)，并隨著AS患者中炎癥介質(zhì)表達(dá)改變的發(fā)現(xiàn)，AS被認(rèn)為是一種炎癥性疾病[9]。高糖及慢性炎癥反應(yīng)通過活化巨噬細(xì)胞上調(diào)其表面CD36的表達(dá)，增加對ox-LDL等的攝取參與AS病理過程，是AS形成的關(guān)鍵步驟?；颊咛腔K產(chǎn)物及糖化LDL作為配體與CD36結(jié)合可促進(jìn)巨噬細(xì)胞泡沫化形成泡沫細(xì)胞。CD36通過抑制AS斑塊中泡沫細(xì)胞向血管淋巴結(jié)外遷發(fā)揮穩(wěn)定AS的作用，加速AS進(jìn)程[10]。CD36還可促進(jìn)凝血、促進(jìn)單核細(xì)胞聚集。sCD36是由凋亡巨噬細(xì)胞及AS中分泌、脫落至血液中的CD36胞外區(qū)，其血液濃度可間接代表巨噬細(xì)胞表面CD36水平。

本研究結(jié)果表明，AS組DM患者HCY及sCD36水平顯著高于DM無AS者，HCY及sCD36是DM患者發(fā)生AS的獨(dú)立危險因素，與既往研究結(jié)果相符。受限于樣本量，本文未對斑塊等級進(jìn)行分組詳細(xì)分析，其水平與AS板塊病變程度相關(guān)性有待進(jìn)一步多中心擴(kuò)大樣本量的研究。張文俊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者HCY水平較健康人群普遍增高，其中不穩(wěn)定斑塊DM患者HCY水平高于穩(wěn)定斑塊與無斑塊DM患者，穩(wěn)定斑塊患者HCY水平高于無斑塊DM患者。提示HCY與DM患者AS斑塊狀態(tài)相關(guān)。

綜上所述，血清HCY及sCD36水平在T2DM合并AS患者中表達(dá)顯著增高，是T2DM患者并發(fā)AS的獨(dú)立危險因素，對于HCY及sCD36水平異常增高的AS高危患者應(yīng)完善B超等相關(guān)檢查以明確有無AS發(fā)生，并通過早診斷、早干預(yù)，減少T2DM患者心血管事件發(fā)生，改善患者預(yù)后。