王琦君，吳天鳳，黃 虹，余 丹，張敬紅，王 丹

(浙江醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310013)

2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一。研究[1]表明，2型糖尿病男性出現(xiàn)性腺功能減退的比例明顯增高。性激素對男性骨質(zhì)疏松癥有重要的影響[2]，本研究檢測中老年男性2型糖尿病患者性激素水平及骨代謝指標(biāo)，探討中老年男性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者性激素水平變化及其與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2017年9月于浙江醫(yī)院住院治療的2型糖尿病男性患者212例，年齡50～72歲，平均(58.4±9.1)歲。所選患者均符合中國2型糖尿病防治指南(2013年版)的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。骨質(zhì)疏松癥診斷參考中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。骨密度(bone mineral density，BMD)測定采用雙能X線吸收法(DXA)，T=(測定值—同種族同性別正常青年人骨峰值)/同種族同性別正常青年人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，BMD值與同性別、同種族正常成人的骨峰值相比下降幅度≥2.5 標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松(T≤-2.5 SD)。應(yīng)用美國GE-LUNAR Prodigy DXA測量儀，檢測第1-4腰椎及雙側(cè)股骨頸和全髖的 BMD值。根據(jù)BMD值將所選患者分成骨質(zhì)疏松癥組74例和骨量正常組138例。骨質(zhì)疏松癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMD在第1-4腰椎及雙側(cè)股骨頸和全髖任何1個部位T≤-2.5 SD者。(2)有1處脊椎體非暴力性壓縮變形，且上述T<-1.0 SD。排除影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病、嚴(yán)重的消化道和腎臟疾病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物、各種先天和/或獲得性骨代謝異常疾病等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 生化、骨代謝及性激素指標(biāo)檢測 隔夜禁食8～10 h，早晨抽取空腹靜脈血10 mL。采用AU5400全自動生化分析儀(美國Beckman-counlter公司)檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣、血磷和血清堿性磷酸酶(ALP)等生化指標(biāo)。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國Beckman-counlter公司)檢測雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、促泌乳素(PRL)、孕酮、睪酮和硫酸脫氫表雄酮等性激素。采用Cobas 600 E601 全自動免疫發(fā)光儀(美國羅氏)檢測甲狀旁腺素(PTH)、β-膠原特殊序列(β-crosslaps, β-CTx)、N-端骨鈣素(N-terminal osteocalcin, NTOC)、總I型膠原氨基酸端延長肽(total type 1 procollagen type 1 N-terminal propeptide, P1NP)和25-羥維生素D[25-(OH)D3]等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson分析性激素和骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性，采用Logistic回歸分析骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的單因素分析 2組患者糖尿病病程、年齡及ALP、β-CTx、E2和睪酮比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見表1。

表1 影響2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的單因素分析

2.2 影響骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的多因素分析 以有無骨質(zhì)疏松癥為因變量，以糖尿病病程、年齡、ALP、β-CTx、E2和睪酮為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡(OR=1.119)、β-CTx(OR=1.048)、E2(OR=1.114)和睪酮(OR=1.127)是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的多因素分析

2.3 性激素和骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在骨質(zhì)疏松癥組患者中，E2與ALP(r=-0.40，P<0.01)、β-CTx(r=-0.33，P<0.01)、NTOC(r=-0.21，P=0.03)、P1NP(r=-0.40，P=0.01)呈負(fù)相關(guān)。睪酮與ALP(r=-0.28，P<0.01)、β-CTx(r=-0.44，P<0.01)、NTOC(r=-0.42，P=0.01)呈負(fù)相關(guān)。睪酮與25-(OH)D3(r=0.28，P=0.02)呈正相關(guān)。校正糖尿病病程、年齡、體重及HbA1c后，骨質(zhì)疏松癥組患者的E2與ALP、β-CTx及NTOC仍負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

約50%的2型糖尿病患者伴有骨質(zhì)疏松[5]。雄激素通過促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收來維持骨量和調(diào)節(jié)骨代謝。動物研究[6]表明，低于生理劑量的睪酮可引起成骨細(xì)胞中的骨鈣素、骨保護(hù)素明顯降低。研究[7]顯示，對睪丸癌患者行睪丸切除術(shù)后，雄激素明顯水平下降，骨吸收指標(biāo)β-CTx明顯升高。男性隨著年齡增長，男性體內(nèi)睪酮分泌水平逐漸下降，30%的80歲以上男性存在睪酮分泌不足，睪酮血濃度為450～500 ng/dL[8]。研究[9]顯示，老年男性低雄激素水平引起骨密度及體質(zhì)量指數(shù)下降，可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率增高。雄激素水平下降和LH水平升高是導(dǎo)致骨量減少或骨質(zhì)疏松的重要因素[10]。正常男性血清中雌激素濃度為66～147 pmol/L，當(dāng)血清中雌激素水平低于40 pmol/L時，骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率大大提高[11]。國內(nèi)研究[12]顯示，80歲以上老年男性骨質(zhì)疏松及骨量減少患者的雌二醇水平明顯減低，且骨代謝指標(biāo)P1NP及I型膠原羧基末端肽(S-CTx)升高。雌激素可能通過調(diào)節(jié)IL-1、TNF、TGF-β、甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D等影響骨代謝[2]。

本研究結(jié)果顯示，中老年男性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者骨吸收指標(biāo)β-CTx與雌二醇、睪酮呈明顯負(fù)相關(guān)，骨形成指標(biāo)ALP和NTOC與雌二醇、睪酮呈明顯負(fù)相關(guān)，骨形成指標(biāo)P1NP與雌二醇呈明顯負(fù)相關(guān)。隨著性激素水平的降低，骨吸收指標(biāo)和骨形成指標(biāo)逐漸升高，提示性激素水平降低誘發(fā)的男性骨質(zhì)疏松為高轉(zhuǎn)換型。鄧偉民等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老年男性因性激素水平降低誘發(fā)的骨質(zhì)疏松為高轉(zhuǎn)換型，與本研究結(jié)果一致。2型糖尿病引起的骨代謝改變常為骨形成和骨吸收指標(biāo)降低，為低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松[14]，表明性激素水平降低在2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥男性患者中是危險(xiǎn)因素。另外，本研究結(jié)果顯示，25-(OH)D3與睪酮呈明顯正相關(guān)，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致，原發(fā)或者繼發(fā)性腺功能減退，包括亞臨床性腺功能減退的男性都存在維生素D缺乏[15-16]。一項(xiàng)關(guān)于馬來西亞和中國男性的研究[17]顯示，25-(OH)D3與血清睪酮呈BMI依賴的顯著相關(guān)性，睪酮與25-(OH)D3呈明顯的正相關(guān)性。

綜上，年齡、β-CTx、E2和睪酮是中老年男性2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，中老年男性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者的E2與ALP、β-CTx及NTOC呈負(fù)相關(guān)。