冉維霞，楊飄雪，樓小英

(義烏市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 義烏 322000)

糖尿病腎病是糖尿病微血管慢性并發(fā)癥中常見(jiàn)的一種類型，維持性血液透析是患者維持生命的一種腎臟替代治療方式，然而長(zhǎng)期透析可致低蛋白血癥、微炎癥等不良狀態(tài)，不利于患者臨床預(yù)后[1-2]。單純的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果有限[3]，現(xiàn)階段加強(qiáng)患者透析后的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理日益受到重視?；仞伿浇】到逃侵附】到逃^(guò)程中，通過(guò)對(duì)患者教育內(nèi)容掌握狀態(tài)進(jìn)行不斷回饋和評(píng)估，針對(duì)患者未理解或理解存在錯(cuò)誤方面，進(jìn)行再次教育，直至患者完全掌握[4]。本研究將回饋式健康教育應(yīng)用到糖尿病腎病維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，以期提高患者依從性，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年10月在義烏市中心醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的糖尿病腎病患者50例，均臨床資料齊全、血糖控制良好、規(guī)律透析時(shí)間>3個(gè)月、意識(shí)清醒且能夠配合護(hù)理人員的指導(dǎo)，排除合并其他原發(fā)性腎臟疾病或腎臟損害、心力衰竭或肝臟疾病、心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥、重度抑郁、嚴(yán)重的肝病及脾腫大者，排除存在腹腔積液、明顯水腫者和近期輸注白蛋白與血漿者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各25例，均接受常規(guī)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)一年，觀察組同時(shí)給予回饋式健康教育。對(duì)照組中男13例，女12例；年齡51～76歲，平均(61.45±5.06)歲；Mogenson 糖尿病腎病分期Ⅲ期18例，Ⅳ期7例；透析時(shí)間4～63個(gè)月，平均(39.17±15.77)個(gè)月；文化程度：大專及以上9例，初高中14例，小學(xué)2例。觀察組中男14例，女11例；年齡50～75歲，平均(61.94±5.73)歲；Mogenson 糖尿病腎病分期Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；透析時(shí)間5～64個(gè)月，平均(39.41±15.64)個(gè)月；文化程度：大專及以上10例，初高中12例，小學(xué)3例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 常規(guī)護(hù)理 包括健康教育、生活護(hù)理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理指導(dǎo)等。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 選擇個(gè)別指導(dǎo)與集體宣教、小講課等方式對(duì)患者和家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，指導(dǎo)患者與家屬依照患者年齡、身高、體質(zhì)量、活動(dòng)強(qiáng)度等計(jì)算每日需要的熱量。發(fā)放“等值食物交換表”，指導(dǎo)其進(jìn)行食品換算與膳食攝入計(jì)算。每月可依照患者生化指標(biāo)指導(dǎo)患者調(diào)整飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充：①能量。鼓勵(lì)患者攝入高熱量食物，<60歲者攝入量為35 kcal/(kg·d)，≥60歲者30～35 kcal/(kg·d)，其中糖類占55%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。②蛋白質(zhì)。透析者對(duì)于蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)遠(yuǎn)高于正常健康人，依照患者每周透析次數(shù)，如3次者攝入量應(yīng)>1.2 g/(kg·d)，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)超過(guò)50%，例如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等。③脂肪。脂肪攝入量為40～60 g/d，高脂血癥者注意限制膽固醇攝入，食用魚(yú)類和禽類的肉較好，烹飪用的油以植物油為主，注意避免進(jìn)食無(wú)鱗的魚(yú)以及動(dòng)物內(nèi)臟與蟹類等。④鈉、鉀、水。鈉攝入量依照患者尿量和透析次數(shù)制定，每周透析次數(shù)為3次者鈉鹽攝入量為3～4 g/d，無(wú)尿者限制鉀攝入量，2～4 g/d，無(wú)尿或少尿者限制水?dāng)z入量，透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在0.8～1.0 kg/d為佳。⑤鈣、磷。限制磷攝入量，進(jìn)餐時(shí)服用碳酸鈣，降磷的同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，鈣攝入量1.0～1.2 g/d，注意補(bǔ)充活性維生素D。⑥維生素、微量元素。補(bǔ)充水溶性維生素，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素。

1.4 回饋式健康教育

1.4.1 準(zhǔn)備 成立健康教育小組，由護(hù)士長(zhǎng)1名、?？漆t(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士5名共同組成。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行回饋教學(xué)理論和技巧的培訓(xùn)，采用回饋教學(xué)法測(cè)評(píng)工具進(jìn)行考核，小組成員均經(jīng)考核合格后上崗。

1.4.2 評(píng)估教育 評(píng)估患者自護(hù)知識(shí)、依從性、健康狀態(tài)，收集資料確認(rèn)患者具體存在的問(wèn)題及相關(guān)影響因素，制訂個(gè)性化教學(xué)目標(biāo)與方案。依照計(jì)劃向患者演示維持性血液透析的目的、方法、注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥，講解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)知識(shí)，解答患者問(wèn)題，幫助其順利完成制定居家飲食護(hù)理目標(biāo)，告知其重要性。

1.4.3 信息回饋 患者通過(guò)自己的語(yǔ)言復(fù)述學(xué)習(xí)到的疾病、飲食、運(yùn)動(dòng)等知識(shí)，講述熱量攝取、飲食安排計(jì)算方式等，并對(duì)教育內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)。教育人員對(duì)正確回答給予肯定及鼓勵(lì)，存在誤差回答及時(shí)糾正，耐心講解，直至患者完全理解。

1.4.4 效果評(píng)價(jià) 評(píng)估患者健康知識(shí)及技能掌握狀態(tài)，記錄出現(xiàn)的問(wèn)題，作為下一次跟蹤工作的重點(diǎn)方向，依照患者個(gè)體情況，與患者一起共同制定相關(guān)健康目標(biāo)。登記患者聯(lián)絡(luò)方式，鼓勵(lì)患者及其家屬關(guān)注本院血液透析微信公眾號(hào)，告知參與教學(xué)的護(hù)士與責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系途徑與方式。

1.4.5 跟蹤管理 每周對(duì)患者進(jìn)行一次調(diào)查，評(píng)估患者血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量，評(píng)估其依從性、堅(jiān)持科學(xué)飲食等情況，要求患者對(duì)自我行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)估最終結(jié)果制訂下一步管理方案。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 采集患者空腹靜脈血4 mL，檢測(cè)血清前白蛋白(PA) 、白蛋白(ALB) 、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF) 含量，計(jì)算每日攝入蛋白量(DPI)與蛋白分解率(nPCR)。

1.5.2 人體測(cè)量指標(biāo) 測(cè)量患者體質(zhì)量指數(shù) (BMI)、 中臂肌圍( MAMC)、中臂圍 ( MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF) 。皮脂計(jì)測(cè)量肱三頭肌腹部的皮脂厚度即為TSF，MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.5.3 自我管理能力 通過(guò)自我管理量表(PIH)[5]評(píng)價(jià)，量表包括疾病知識(shí)掌握、自我監(jiān)測(cè)、核心管理能力，共11個(gè)條目，每條目包含9個(gè)選項(xiàng)，分值由0～8分依次往上遞增，非常不好(6～8分)、一般(4～5分)、非常好(0～3分)?？偟梅譃?1個(gè)條目平均分，分值越高代表自我管理能力越差。

1.5.4 疾病不確定感 通過(guò)疾病不確定感量表(MUIS-A)[6]評(píng)價(jià)患者疾病不確定感，該量表包括不一致性、不明確性、不可預(yù)測(cè)性、復(fù)雜性，共32個(gè)條目。每個(gè)條目以Likert 5級(jí)計(jì)分法評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”給予1～5分評(píng)價(jià)?？偟梅譃?2個(gè)條目平均分，分?jǐn)?shù)越高代表疾病不確定感水平越高。

1.5.5 生活質(zhì)量 通過(guò)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)[7]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量水平，該量表屬于自評(píng)問(wèn)卷，包含4個(gè)維度，20個(gè)因子共74個(gè)條目。從軀體功能、心理功能、生活狀態(tài)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)，每個(gè)條目以Likert 5級(jí)計(jì)分法評(píng)分，依次從“極差”到“極佳”給予1～5分評(píng)價(jià)，總得分為74個(gè)條目平均分，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量水平越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料組間比較通過(guò)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)與人體測(cè)量指標(biāo) 干預(yù)前，2組患者的ALB、PA、TRF、DPI、nPCR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，2組患者上述營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。干預(yù)前后，2組患者的BMI指數(shù)、MAC、TSF、MAMC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 干預(yù)前后2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 自我管理能力 干預(yù)前，2組患者自我管理量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組自我監(jiān)測(cè)、疾病知識(shí)掌握、核心管理能力評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2組自我管理量表得分比較分)

2.3 疾病不確定感與生活質(zhì)量 干預(yù)前，2組MUIS-A評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，2組MUIS-A評(píng)分降低、GQOLI-74評(píng)分升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2組疾病不確定感與生活質(zhì)量水平比較分)

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良被定義為能量或蛋白質(zhì)的攝入量不足、吸收出現(xiàn)障礙或丟失過(guò)多導(dǎo)致特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀與體征，在血液透析患者中的發(fā)生率達(dá)到23%～76%，甚至其中 6%～8% 為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。營(yíng)養(yǎng)狀況影響維持性血液透析患者生存率與生活質(zhì)量，因此有效改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過(guò)全面科學(xué)控制患者攝入總熱量，指導(dǎo)患者保證糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)元素以及維生素和無(wú)機(jī)鹽的均衡攝入，在幫助患者有效控制血糖水平的同時(shí)又保證每日所需營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1年的干預(yù)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況均得到顯著改善。

傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)宣教模式往往只是注重健康教育內(nèi)容的灌輸，而未關(guān)注患者對(duì)健康教育內(nèi)容的接受和理解情況，患者易遺忘和混淆相關(guān)健康知識(shí)，影響干預(yù)效果。回饋式健康教育，以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)方式，注重護(hù)患溝通，教育內(nèi)容雙向反饋，有利于幫助患者順利掌握和利用相關(guān)知識(shí)，通過(guò)重建知識(shí)水平來(lái)樹(shù)立健康信念，促進(jìn)形成健康行為[11]。本研究中，干預(yù)后2組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、自我管理能力差異顯著，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，回饋教學(xué)使觀察組患者主動(dòng)參與到健康教育活動(dòng)中，更好地掌握健康知識(shí)，循序漸進(jìn)控制飲食，在改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)亦提高患者自我監(jiān)測(cè)、疾病知識(shí)掌握、核心管理能力。

此外，本研究中觀察組干預(yù)后患者疾病不確定感低于對(duì)照組，生活質(zhì)量水平優(yōu)于對(duì)照組，分析原因可能為常規(guī)健康教育是單向信息傳遞過(guò)程，患者對(duì)信息理解及掌握程度有限，醫(yī)護(hù)人員未對(duì)其知識(shí)掌握情況及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋，患者不確定感強(qiáng)?；仞伿浇】到逃⒅貙?duì)患者個(gè)性化情緒化管理，增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。而本研究中2組患者干預(yù)前后的BMI指數(shù)、MAC、TSF、MAMC比較均無(wú)明顯差異，這可能是由于本研究納入的樣本量較少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，回饋式健康教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善糖尿病腎病維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者自我管理能力，降低疾病不確定感，提高生活質(zhì)量。