王文婷，傅江英，陳亞梅

(義烏市中心醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2.急診科，浙江 義烏 322000)

近年來，人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生巨大改變，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)病率也逐年上升，已成為全球醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是DM中最為普遍的類型，占比90%以上[2]，若病情控制不佳，T2DM會引發(fā)眾多并發(fā)癥，如腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等，不僅給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重危害患者的正常工作和生活[3-4]。胰島素強化治療能夠逆轉(zhuǎn)“糖毒性”對T2DM患者胰島β細(xì)胞的損害，促使血糖控制到正常水平并保持穩(wěn)定[5]。然而，DM的治療是一個長期堅持的過程，除了藥物治療之外，飲食控制和運動治療也不容忽視。本研究觀察個體化飲食控制結(jié)合運動療法的護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病胰島素強化治療中的效果，旨在尋求一種有效的飲食干預(yù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—12月在義烏市中心醫(yī)院行胰島素強化治療的T2DM患者126例，均溝通交流正常、依從性好，無語言、肢體障礙，排除合并嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全及精神疾病、無法正常溝通交流者。采用隨機數(shù)值表法將126例患者分為觀察組和對照組各63例，患者及其家屬均知情同意。對照組中男43例，女20例；年齡41～68歲，平均(53.84±7.13)歲；平均病程(6.31±2.05)年；吸煙史25例，飲酒史13例；文化程度：初中及以下39例，高中及以上24例。觀察組中男42例，女21例；年齡40～69歲，平均(54.36±7.24)歲；平均病程(6.47±6.13)年；吸煙史27例，飲酒史14例；文化程度：初中及以下37例，高中及以上26例。2組患者上述一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 2組患者均采用美國Paradigm 712 E型胰島素泵進(jìn)行強化治療，輸注24 h基礎(chǔ)量、三餐前追加量，胰島素為優(yōu)泌林R(國藥準(zhǔn)字J20040014)，醫(yī)生可根據(jù)患者血糖及病情調(diào)整胰島素用量。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù) 以傳統(tǒng)的口頭教育方式，對對照組患者進(jìn)行飲食和運動指導(dǎo)：囑患者控制飲食的總熱量、平衡膳食，每周運動5～6次，30～60 min/d，運動強度以感到全身發(fā)熱、適度出汗、肌肉略有微酸脹感為宜，可選擇散步、慢跑、登山等運動方式。

1.3.2 飲食控制結(jié)合運動療法 觀察組患者接受個體化飲食控制結(jié)合運動療法干預(yù)：①制定個體化飲食方案。由營養(yǎng)師根據(jù)患者自身情況制定個體化飲食方案，本著“控制總熱量，平衡膳食，定時定量”的原則。每日攝取總熱量根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、年齡、體力活動情況等計算，三餐熱量分配比為1:2:2，營養(yǎng)素配比為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)10%～20%，脂肪20%～30%。主食攝入上，輕體力勞動者250～300 g/d，中等體力勞動者300～400 g/d，重度體力勞動者400 g/d以上。蛋白質(zhì)攝入以禽蛋類、奶類、水產(chǎn)類、瘦肉類等動物蛋白為主，可適量食用豆類、豆制品(腎功能不全者禁用)。蔬菜攝入250～500 g/d或更高，以莖葉類為主，另可適量攝入低糖水果50 g/d(在總熱量內(nèi))。少食或不食油炸食物、動物皮、肥肉、動物內(nèi)臟等膽固醇或脂肪含量過高的食物?？刂汽}攝入5～6 g/d，戒煙酒，三餐時間應(yīng)相對規(guī)律，做到合理、科學(xué)、平衡膳食。②制定個體化運動方案。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者個體身體機能狀況、運動習(xí)慣及生活方式選擇運動種類指導(dǎo)鍛煉，以有氧運動、中等強度運動為宜。根據(jù)患者病情(尿酮體(+)或FBG>16.7 mmol/L者禁止運動，F(xiàn)BG<5.6 mmol/L時加餐)選擇運動方式，如散步、慢跑、競走、跳舞、登山、羽毛球等。運動時間選擇在餐后1 h，每天30～60 min，每周運動鍛煉5～6次，運動強度應(yīng)是以患者在運動過程中感覺周身發(fā)熱，微汗，稍感乏力，但休息后即可恢復(fù)為宜，運動時心率=(170-年齡)為運動量適度尺[6]。另外，囑患者外出運動時要隨身攜帶糖尿病卡片及糖果，以備出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時使用。③追蹤、監(jiān)督和指導(dǎo)。每2周電話或微信隨訪1次，監(jiān)督患者按照飲食及運動方案堅持科學(xué)飲食、有效運動，并根據(jù)患者實際情況重新評估運動耐力，調(diào)整運動及飲食方案。

1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)前和干預(yù)后3個月，測量2組患者的血糖和血脂相關(guān)實驗室指標(biāo)，記錄2組患者干預(yù)期間血糖達(dá)標(biāo)時間及日均胰島素用量。實驗室指標(biāo)：空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、2小時血糖(2-hours blood glucose，2hBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol ，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density liptein cholesterol，LDL-C)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理所得數(shù)據(jù)。計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血糖指標(biāo)對比 干預(yù)3個月后，2組患者的FBG、2hBG、HbA1c指標(biāo)均較干預(yù)前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者血糖指標(biāo)對比

2.2 干預(yù)前后血脂相關(guān)指標(biāo)對比 干預(yù)3個月后，2組患者的TC、TG、LDL-C指標(biāo)均較干預(yù)前明顯下降，HDL-C指標(biāo)明顯上升，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者血脂指標(biāo)對比

2.3 血糖達(dá)標(biāo)時間與日均胰島素用量 觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間為(13.43±3.52)d，日均胰島素用量為(33.15±4.86)IU，對照組分別為(16.95±4.86)d、(42.84±5.79)IU，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.656、10.174，均P<0.001)。

3 討論

雖然胰島素強化治療能有效平穩(wěn)降糖、減輕胰島素抵抗，但T2DM患者在接受治療期間仍需重視飲食控制和運動治療[7]。已有研究證實[8-9]，低糖飲食、限制碳水化合物及高糖水果的攝入，可減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，保護(hù)β細(xì)胞功能，對于改善患者的葡萄糖耐量及對胰島素的敏感性具有積極意義；而適當(dāng)運動能夠促進(jìn)骨骼肌對患者血液中葡萄糖的直接攝取及利用，提高胰島素轉(zhuǎn)運血糖的活性，增強肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運磷酸化，加速肌糖原合成，幫助降低餐后血糖。同時，可以通過減少膽固醇或脂肪含量過高食物的攝入來起到降脂的目的；而長期的中、低強度有氧運動能夠提高肌肉組織中脂蛋白脂酶的活性，使LDL-C水平降低、HDL-C水平增高，加速脂肪分解，并增加游離脂肪酸、膽固醇的利用，消耗過多的脂肪，從而起到發(fā)揮調(diào)節(jié)脂代謝的作用[10]。

目前，護(hù)理人員對T2DM患者的飲食運動干預(yù)多以口頭教育的方式為主，由于缺乏一套完整的干預(yù)模式，患者往往難以長期堅持，干預(yù)效果并不理想。本研究采取的干預(yù)方案有助于實現(xiàn)干預(yù)計劃的完整性，其主要體現(xiàn)在以下幾點：①由專業(yè)的營養(yǎng)師及護(hù)理人員根據(jù)患者情況設(shè)計個體化的飲食控制及運動方案，方案詳細(xì)、具體，使得患者的飲食控制及運動鍛煉更規(guī)范，幫助其以科學(xué)的態(tài)度重視飲食控制和運動鍛煉，樹立正確的飲食、運動觀。②由護(hù)理人員對患者進(jìn)行追蹤、監(jiān)督和指導(dǎo)，有利于隨時根據(jù)患者的情況調(diào)整方案，并能促使患者長期堅持。結(jié)果顯示，個體化飲食控制結(jié)合運動療法能明顯改善胰島素強化治療患者的血糖、血脂水平。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間、日均胰島素用量均明顯少于對照組，提示個體化飲食控制結(jié)合運動療法有助于糖尿病胰島素強化治療患者更快地控制血糖水平，縮短治療周期。分析其原因可能與患者干預(yù)期間的飲食控制及運動效果有關(guān)，血糖控制好，則胰島素用量減少、治療周期縮短。

綜上所述，個體化飲食控制結(jié)合運動療法配合胰島素強化治療，有利于改善T2DM患者血糖、血脂水平，縮短治療周期，是一種有效的干預(yù)模式。