沈珍珠，李 恒

(湖州市第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 湖州 313000)

飲食控制是糖尿病管理的基本舉措之一，對糖尿病的治療意義重大[1]。而良好的營養(yǎng)狀況不僅能夠增強骨科患者的機體免疫力，還能促進傷口愈合，避免感染發(fā)生[2]。因此，合并糖尿病的骨科患者既要增加營養(yǎng)以加快傷口愈合，又要嚴格控制飲食以使血糖水平保持穩(wěn)定?；厥诜ㄊ且环N強調讓患者用自己的語言表達或復述醫(yī)護人員給予信息的方法，可以有效評估患者對健康教育或管理要求的掌握情況[3]，可以使干預者及時發(fā)現(xiàn)疾病管理過程中的問題。本研究將回授法應用到骨科糖尿病患者的飲食管理中，以提高患者的健康素養(yǎng)，促進康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年2月湖州市第一人民醫(yī)院骨科收治的糖尿病患者80例。納入標準：①符合2013版中國2型糖尿病防治指南診斷標準[4]；②能正常飲食；③患者及家屬自愿參加本研究。排除標準：①合并腫瘤者；②合并嚴重的糖尿病并發(fā)癥如糖尿病乳酸性酸中毒或酮癥酸中毒者；③有溝通障礙者。采用隨機數(shù)字表法將80例研究對象分為對照組(常規(guī)飲食干預)和觀察組(回授法飲食管理)各40例，為避免組間干擾，不同組患者收入不同病區(qū)。對照組男25例，女15例，平均年齡(62.15±7.28)歲，平均住院時間(16.52±3.17)d；文化程度：初中及以下32例，高中及以上8例；并發(fā)癥中患眼部病變2例，足部病變1例，糖尿病腎病1例，心血管疾病1例。觀察組男22例，女18例，平均年齡(60.49±7.15)歲；平均住院時間(18.96±3.63)d；文化程度：初中及以下30例，高中及以上10例；并發(fā)癥中患眼部病變1例，足部病變2例，心血管疾病1例。2組患者在性別、年齡、平均住院時間、文化程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 回授法飲食管理

1.2.1 制定干預方案 由1名骨科護士長、3名骨科?？谱o士、1名骨科臨床醫(yī)生、1名醫(yī)院營養(yǎng)師組成飲食管理小組，負責干預方案制訂、回授指導單和微信推文的選擇。指導單主要內容包括糖尿病和常見骨科疾病相關知識、飲食管理對疾病的意義和合理飲食的方法；微信推文內容主要為糖尿病和常見骨科疾病康復過程的注意事項以及如何進行合理飲食。患者住院期間進行面對面疾病和飲食指導3次，每次30 min；出院后行微信干預，每天1次，每次20 min，干預時間為1個月。

1.2.2 住院期間飲食指導 入院當日為患者建立管理檔案(包括患者姓名、性別、年齡、既往健康狀況)，將其加入微信“營養(yǎng)干預群1”，由飲食管理小組共同評估患者疾病狀況、飲食知識的掌握情況和營養(yǎng)狀況等；入院第2天，根據(jù)評估結果制訂飲食管理方案；入院第3天，實施回授法飲食指導。流程為傳遞教育信息(護士按照回授指導單進行重點知識講解)-復述知識點(教育后，通過提問的方式，要求患者用自己的話復述護士講解的知識點)-復述評價(護士對患者復述的知識點的正確性和完整性進行評價，對復述不完整和不正確的信息，進行再次講解)-再次提問(再次講解后，對患者進行再次提問，確?；颊叨纪耆莆?，如仍未完全掌握則再次重復上述講解提問步驟)。

1.2.3 居家期間飲食指導 居家期間的飲食指導流程與住院期間相同，不同之處在于采用微信推送文章進行教育信息傳遞，采用電話、語音或視頻的形式進行知識點復述和提問，對復述不佳的患者，進行電話、語音等方式講解和再次提問。

1.3 常規(guī)飲食干預 住院期間，為對照組患者建立管理檔案，加入微信“營養(yǎng)干預群2”，評估患者疾病狀況、飲食知識的掌握情況和營養(yǎng)狀況等。使用常規(guī)飲食干預方式講授與觀察組相同的飲食知識。居家期間，使用與觀察組相同的時間和頻率為患者推送微信文章。

1.4 觀察指標

1.4.1 糖尿病認知水平 采用密西根糖尿病中心研發(fā)的DKT量表測定患者糖尿病認知水平[5]，該量表內容包括飲食、血糖監(jiān)測、運動、并發(fā)癥預防和處理、胰島素使用的知識，分為5個維度，總分共計25分，20～25分：認知水平較高，15～19分：認知水平一般，14分及以下表示認知水平低。各維度的Cronbach′s α系數(shù)均>0.70，效度均>0.60，具有較好的信效度。

1.4.2 營養(yǎng)狀況 采用主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)評估患者營養(yǎng)狀況[6]。該量表包括患者本人的體質量變化、飲食攝入狀況、消化道癥狀、活動能力、并發(fā)癥、皮下脂肪和肌肉消耗程度共6項內容。7分為營養(yǎng)正常，≥8分為營養(yǎng)不良(8～15分為輕、中度營養(yǎng)不良，≥16分為重度營養(yǎng)不良)。本量表的重測信度>0.70，內部一致性系數(shù)為0.62～0.88。

1.4.3 血糖水平 對患者進行指尖血血糖水平測定，包括空腹血糖和餐后2 h血糖。

1.5 資料收集 由護士在患者入院當日、出院1個月后向患者發(fā)放相關問卷，調查患者的一般資料、糖尿病認知水平、營養(yǎng)狀況及血糖水平。本研究共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 干預前后2組患者糖尿病知識水平比較 干預前，2組患者的糖尿病知識水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者糖尿病知識水平較干預前均有所提升，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組患者糖尿病知識水平比較分)

2.2 干預前后2組患者營養(yǎng)狀況及血糖比較 干預前，觀察組營養(yǎng)不良患者(37.5%)與對照組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.22，P=0.639)。干預后，2組患者營養(yǎng)狀況較干預前均有所改善，且觀察組(5.0%)優(yōu)于對照組(25.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.275，P=0.012)。干預后，2組患者血糖水平較干預前均有所下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖比較

3 討論

糖尿病教育是骨科糖尿病患者治療的重要組成部分，患者往往需要在短期內掌握相關飲食知識，以便在控制血糖水平的同時，促進患者的康復。然而，常規(guī)的糖尿病飲食教育多以理論知識灌輸為主，形式單一、內容枯燥，而且缺乏對患者理解結果的有效評估[7]。本研究中，2組患者干預前的糖尿病知識水平均較低，說明糖尿病知識水平有待提高。干預后，觀察組患者的糖尿病知識水平優(yōu)于對照組，說明相比于常規(guī)糖尿病飲食教育，回授法飲食管理可明顯提高骨科糖尿病患者的糖尿病知識水平，這可能與回授法的教育指導方式(評估-教育-再評估-再教育)強調根據(jù)每例患者的經濟水平、文化背景、飲食愛好等情況給予個性化教育，強調通過反復糾錯互動加深和矯正患者對知識點的理解有關。

營養(yǎng)狀況對骨科患者的康復至關重要。既往研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者易出現(xiàn)盲目限制飲食情況，導致攝入量不足，影響患者的營養(yǎng)狀況[8]。本研究結果顯示，干預前，2組患者的營養(yǎng)不良比例均較高，與研究一致。干預后，觀察組患者的營養(yǎng)狀況明顯改善，營養(yǎng)不良比例明顯低于對照組?？赡芘c回授法飲食管理通過反復糾正和再教育改變了患者不良的飲食習慣，促進了良好飲食行為的養(yǎng)成有關[9]。

將血糖水平控制在合理范圍內，既是糖尿病患者治療目標，又是飲食管理成敗的重要指標[10]。常規(guī)的飲食管理模式主要是通過指導和提供信息以實現(xiàn)血糖控制目標，患者較難掌握，也不易達到目標。本研究中，觀察組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖均低于對照組，表明回授法飲食管理比常規(guī)飲食管理模式更有助于控制骨科糖尿病患者的血糖水平。可見，回授法飲食管理模式使骨科糖尿病患者能根據(jù)飲食對血糖的影響，尋找并食用既營養(yǎng)豐富又不會大幅增加血糖水平的食物，既能保證身體所需能量，又能維持血糖穩(wěn)定。

綜上所述，回授法飲食管理應用在骨科糖尿病患者護理中，不僅能有效提高患者對糖尿病知識的認知，改善患者的營養(yǎng)狀況，還對控制血糖水平具有積極作用。然而，由于樣本量較小和單中心研究的局限性，其具體效果尚需進一步研究驗證。