韓 雪，程淑華，程 薇*，唐浪娟

(南昌大學 a.護理學院； b.第四附屬醫(yī)院，南昌 330006)

近年來，我國所面臨的主要壓力和挑戰(zhàn)是人口老齡化。隨著預期壽命的延長，老年人晚年的健康水平和自理能力將大大降低，各種疾病的發(fā)病率及殘疾率將會增加[1]。社會對護理的需求正在迅速增長，但由于人力資源配置不足，臨床護士難以承擔全部護理任務。此外，由于獨生子女數量多、工作節(jié)奏快、社會競爭大等社會因素，使得患者家庭成員在傳統護理體系中承擔長期護理任務變得越來越不現實。因此，護理員是護理工作中不可缺少的勞動階層[2]。國家衛(wèi)生健康委員會等五部門于2019年8月聯合發(fā)布《關于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知》[3]，強調要加強醫(yī)療護理員培訓工作。研究表明。高質量的培訓可以提升護理員的工作質量和職業(yè)認同感，進而提高患者及家屬的滿意度，還可以降低離職率[4-5]。因此，研究有效、適宜的護理員培訓教學方法是當務之急。

1 護理員概念界定

目前，我國護理員主要包括醫(yī)療護理員、孤殘兒童護理員、養(yǎng)老護理員、母嬰護理員。本研究中的護理員主要指以老年患者為主要服務對象的護理員。國家衛(wèi)生健康委員會等五部門在《關于加強醫(yī)療護理員培訓和規(guī)范管理工作的通知》中將醫(yī)療護理員解釋定義為主要從事輔助護理等工作的人員[3]，他們的服務對象主要包括一般病人、老年病人、孕產婦及新生兒等。國家民政部發(fā)布的《養(yǎng)老護理員(2019版)》國家職業(yè)技能標準中明確指出養(yǎng)老護理員的定義為從事老年人日常生活照料及護理服務工作的人員[6]。目前，我國護理員的主要來源有以下兩大類：一類為普通職業(yè)學校、高校畢業(yè)的護理人員；另一類為缺乏醫(yī)學相關知識，教育水平不高的打工人員。其中，大部分是工人，年齡較大，受教育程度較低，相對來說，持證上崗的比例較少，這就使得護理員有必要進行相關培訓，而培訓過程中教學方法的選擇也至關重要。

2 護理員培訓的理論基礎

成人教育理論認為，成人學習一般是通過積累經驗而逐漸在個體行為上發(fā)生變化，這種變化主要表現在知識、技能、態(tài)度及經驗的變化[7]。成人擁有豐富的生活經驗，這些經驗可以作為寶貴的學習資源，但也容易使人止步不前。人類學習過程的本身就是一個循序漸進的過程，而獲取新知識，將其與已知知識聯系起來并產生新理解的過程是復雜和困難的[8]。

Malcolm Knowles，一位來自美國的成人教育家，對成人學習的特點進行了分析，包括學習個體的獨立性、其豐富的生活經驗、學習動機，大多來自內部或問題導向[9]。成人學習的動機大多是解決實際問題，成人學習通常重視知識的實用性、可操作性，而不是學術性和理論性。成人學習的最終效果與其學習興趣、學習環(huán)境、學習需求等緊密相關[10]。成人學習理論是對成人如何在各種情況下學習的理論解釋，它們是基于對人類如何獲得知識的心理學和社會學理解。成人學習理論認為，通過更直接的體驗，大量的成人學習發(fā)生在傳統講座形式之外。由此可見，針對護理員培訓可以得到的啟示是：護理員的學習應是自愿的，是經過教師指導獨立完成的，護理員的教育趨勢是朝著應用的、體驗式的、主動的學習活動方向發(fā)展，應區(qū)別于傳統側重于內容的傳輸和測試內容保留的教育。由于大多數的護理工作本質上都是體驗性的，因此，將成人學習理論理解并應用到教育工作者的實踐中可以指導教師的教學方法以及如何選擇教學方法教學生，以最大程度地提高教育效率。同時，應鼓勵教師參與到教學實踐和教學設計中來，教師在學習活動中對自身經驗的分享也是團隊的學習資源，有利于共同將學習活動引向深入。參加學習或培訓是成人學習者解決實際生活問題的有效途徑。培訓前，需充分了解護理員的培訓需求，應展開以問題為中心的教學活動，教學方法也應該重視起來，以使護理員培訓更具有實用性和針對性。

3 護理員培訓的教學方法及其應用情況

3.1 案例教學法(Case-Based Learning，CBL)

案例教學法指以案例為教材，讓學習者通過閱讀、思考及學員之間進行討論，從而提高其思維推理和解決問題能力的教學方法[11]。案例教學法起源于古希臘學者蘇格拉底的“啟發(fā)式問答法”，其目的在于將知識置于特定的背景中進行學習[12]，通過這種方式，學生在未來遇到類似的情況，可以直接作出相應的反應[13]。哈佛法學院院長C.C.Langdell在1870年率先將案例作為一種法律教學方式，直到20世紀80年代才將其應用于護理教學中[14]。CBL是高度仿真的，是將書本理論知識轉化為實際工作能力的有效途徑之一[15]。以下為CBL主要步驟：(1)學習者自學。通常情況下，培訓者會提前1～2周向學習者提供案例材料，同時列出相關問題讓學員進行思考；(2)分組。將學員分組，小組內成員分工合作查閱資料，進行自主學習；(3)小組討論。每個小組派出一位代表進行發(fā)言，表達成員對該案例的觀點和意見及問題的解決方法；(4)總結階段。在自主學習和小組發(fā)言的基礎上，培訓者進行總結歸納，同時講解案例沒有覆蓋到的知識點。研究者[16]通過案例教學法對256名護理員進行失語癥和溝通的教學，護理員對失語癥相關知識的正確率由50%提升為82.8%，護理員對失語癥的認識有了全面提高。研究[17]指出，CBL能提高護理員的學習興趣和自覺性，立體、直觀、系統地展現教學內容；培養(yǎng)護理員的臨床思維能力和實踐操作能力，大大縮短課堂教學和實際工作的差距[18]。它的缺點在于：(1)對教師的要求高。課時不足、班級規(guī)模過大、教學資源不足等都會影響教學效果；(2)對學習者的自學能力也有比較高的要求。它要求學習者具有積極獲取知識的能力和一定的教育水平。有必要根據實際情況，適應從結構化有序的教學到看似無序的學習內容的轉變。

3.2 體驗式教學 (Experiential Teaching)

體驗式教學是一種教學價值觀和教學形式，它使學習者在親身經歷的過程中能夠理解并建構知識及發(fā)展能力、從而產生情感和意義[19]。體驗式教學始于英國，后來在美國興起。隨著教育改革的推進，這種教育方法被越來越多國內學者關注[20]。該教學方法包括以下四個步驟：(1)通過一些設備使學習者參與實踐活動；(2)使學習者能夠多角度對體驗活動進行觀察與思考；(3)通過觀察與思考進行總結歸納，形成邏輯思維和理論；(4)運用總結的結果進行決策和解決問題，實現一些概念新意義[21]。體驗式教學的優(yōu)勢在于能夠將抽象的理論知識轉化為直觀的實踐步驟，幫助護理員更好地理解和利用所學到的知識，從而提升其服務效果[22-25]。在培訓中，通過角色扮演可以使護理員認識到自身溝通上的不足，從而提升護理員的溝通技巧。提升護理員自我反思、自我評價的能力也是克服時間和資源障礙的一種有效方法[26]。朱雅萍等[27]指出，體驗式教學法對失能老人護理員的培訓是很實用的，可提高學員的照護技能和自我效果感。郭妍[28]指出，基于以往跌倒的不良事件為體驗題材的培訓，可以提高護理員的綜合護理能力，從而降低老年患者跌倒事件的發(fā)生率。張巖等[29]指出，多媒體與體驗式教學相結合，可以廣泛應用于老年患者、醫(yī)務人員和護理助理的護理培訓。跨學科團隊體驗式教學在國外已得到廣泛應用，但在我國老年護理教育領域的應用罕有報道[30]。體驗式教學需要豐富的資源配置，購買仿真設備和維護仿真實驗室的高昂費用限制了體驗式教學在我國的推廣應用。

3.3 標準化病人(Standardized Patients，SP)

標準化病人(SP)也稱為模擬病人，指經過標準化、系統化培訓后能夠模擬一系列臨床癥狀或問題，扮演真實患者或患者家屬的個體[31]。1963年，南加州大學的學者Howard Barrow開發(fā)了用于教學目的模擬病人(Simulate Patients)，鄧迪大學的Ron Harden在20世紀70年代中期開發(fā)并實現了標準化病人(Standardized Patients，SP)在客觀結構化臨床能力測試中的應用[32]。標準化病人在美國、加拿大、伊朗等國家廣泛應用于健康相關學科，而我國對標準化病人的認識和應用起步較晚，1991年才被引入我國醫(yī)學教育，目前，我國只有部分醫(yī)學院校和醫(yī)院應用了標準化病人[33]。廖桂香[34]對60名養(yǎng)老護理員分別采用SP教學法和傳統教學法進行教學，訓練后操作考核成績比較顯示，SP教學組學員應用知識解決問題的得分和操作考試得分均高于傳統教學組，這表明，在養(yǎng)老護理員教學過程中引入SP可以更好地提高護理員的理論知識和操作水平。但由于訓練“演員病人”需要大量的資金和時間投入，訓練成本較高，對“演員病人”的要求也較高，于是限制了在臨床中的應用。

3.4 翻轉課堂(The Flipped Classroom )

翻轉課堂[35]又稱顛倒課堂、反轉課堂，最早是由澳大利亞科學教師在2006年提出的，把傳統的以教師“教”為主變成以學生“學”為主，提升了學生的自主學習能力和創(chuàng)新思維能力，突出了學生的主體地位[36]。純翻轉課堂有兩個主要組成部分：(1)課前的個人指導。學生觀看預先錄制的網絡視頻講座或講解稿的PowerPoint幻燈片、播客和交互式視頻，完成課前測驗和模塊作業(yè)；(2)課堂小組互動活動。這些活動側重于讓學生通過多種形式的互動和交換思想來應用內容。通過對所學知識的有效處理，培養(yǎng)學生積極主動、自主學習的能力，并幫助他們發(fā)展更高水平的思維能力[37-38]。研究者[39]將40名養(yǎng)老護理員隨機分為研究組和對照組，對照組予以傳統培訓，研究組予以微課結合翻轉課堂培訓。結果顯示，研究組護理員知識知曉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統計學意義；研究組入住老人的滿意度也高于對照組。這表明，翻轉課堂能顯著提高醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老護理員的知識知曉優(yōu)良率，提升養(yǎng)老護理員的專業(yè)知識掌握能力，實現更高的護理質量目標[39]。翻轉課堂需要課前制作大量教學視頻、PPT等課件，對教師的課件制作能力是一種挑戰(zhàn)，同時，對護理員的文化水平也有一定要求。

3.5 E-learning

E-learning起源于20世紀90年代初，隨著互聯網的出現，E-learning逐漸興起，美國最早將其應用于衛(wèi)生保健人員的教育培訓[40]。E-learning基于互聯網，通過使用電子設備來提供培訓、教育或學習資料[40]。澳大利亞tafe在線學習平臺carer plate可以為完成課程并通過考試的學生提供相應的澳大利亞職業(yè)教育證書或職業(yè)資格證書。網絡平臺可以承載較大容量的信息和數據資料，具有更廣闊的閱讀和學習視野，還提供了更豐富的服務和更廣泛的用戶。目前，我國E-learning的主要應用對象是部分公司的在職護理員和應試人群。通過移動終端培訓護理員的主要形式是微信公眾號和應用程序(APP)。APP以“護理e學”為代表，主要為護理員提供證書培訓服務。王彩英等[41]通過對護理員移動終端APP學習軟件的設計與研究，探索了新的培訓方法。以學員和管理者對教學內容、教學方法、教學效果和教學時間四方面的滿意度作為評價指標，能更好的從服務對象的角度反映出E-learning在護理員在職培訓中的應用效果[42]。通過研究可知，我國86%的護理員年齡在40歲以上，其中一半是小學及以下文化水平[43-44]，護理員人群的智能手機適用率可能不樂觀，這可能也是E-learning在我國護理員培訓中應用較少的原因。

3.6 其他教學方法

隨著社會的發(fā)展，傳統的灌輸式教學方法在成人教育中的局限性是顯而易見的，同時，護理員教學過程中也應用了一些新的護理教學方法，如理論與實踐一體化教學法、TBL教學法、發(fā)現教學法、概念圖教學法、teach-back教學法等，但這些方法是否適用于護理員培訓中，還少有文獻提及或報道，而且這些教學方法的教學效果是否可以重復也有待探討。

4 結語

研究者發(fā)現，在護理員培訓的文獻中，學者們更多的是關注護理員培訓現狀、內容和時間等，較少關注護理員培訓中的教學方法。教學方法是把學生和教師聯系在一起的環(huán)節(jié)，對完成教學任務非常重要，教學方法的科學選擇直接影響到教學質量，同時也會影響到護理員培訓效果。單一的教學方法無法有效解決護理員培訓中出現的問題，而哪幾種教學方法共同運用在培訓中更有效也有待進一步研究?？紤]到課程教學方法的實施是一項系統工程，在護理員理論和實踐教學中，培訓者應在理解的基礎上，充分利用每個教學方法的優(yōu)勢，根據學員的特點和結合資源配置，合理選擇一種方法或多種方法的組合，使培訓效果最大化，讓護理員真正發(fā)揮醫(yī)務人員的輔助作用。同時，建議有關部門加大對護理資本的投入力度，降低因資金問題造成的發(fā)展阻礙。