陳濤 鄔銀偉

日常心臟超聲檢查中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖始終為臨床最常規(guī)、最便捷的超聲檢查，其中劍下雙房切面是判斷房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)部位的極佳部位［1］，但部分患者劍下雙房切面往往不易顯示(見圖1)。由于心包下方與膈的中心腱愈著［2］，當(dāng)呼吸時(shí)，心臟會(huì)跟著膈肌有一定移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)部分患者常規(guī)超聲劍下切面不顯示或不清晰時(shí)，結(jié)合Valsalva 動(dòng)作劍下雙房切面能顯示或清晰顯示(見圖2，圖3)。本研究探討Valsalva 動(dòng)作時(shí)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖劍下雙房切面的成功顯示率是否會(huì)有所提高。

圖1 雙房切面不顯示

圖2 雙房切面能顯示

圖3 雙房切面顯示清晰

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～8 月經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查者175 例，均行常規(guī)超聲劍下顯示雙房切面和常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作顯示劍下雙房切面。其中，男 90 例，女 85 例；年齡11～76 歲，平均年齡(48.0±13.3)歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合行Valsalva 動(dòng)作者。

1.2 儀器 使用PHILIPS EPIQ7 及GE E95 彩色超聲診斷儀，選用心臟探頭，分別為S5-1，M5Sc-D 相控陣探頭，探頭頻率為2.5～3.5 MHz。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)超聲方法 患者仰臥位，常規(guī)劍下顯示雙房切面，記錄是否能顯示或清晰顯示雙房切面。

1.3.2 常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva動(dòng)作方法 患者仰臥位，在常規(guī)超聲下行Valsalva 動(dòng)作，Valsalva 動(dòng)作是指先緩慢深吸氣，然后屏氣的同時(shí)做類似于排便的動(dòng)作，腹部向下用力，記錄是否能顯示或清晰顯示雙房切面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

175 例受檢者中，常規(guī)超聲劍下雙房切面顯示或清晰123 例(70.3%)，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作劍下雙房切面顯示或清晰162 例(92.6%)。常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作劍下雙房切面顯示或清晰率高于常規(guī)超聲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

3 討論

意大利醫(yī)生安東尼奧·瑪麗亞·瓦爾薩爾瓦(Antonio Maria Valsalva)1704 年首先在他的《De Aure Humana Tractatus》一書中描述了瓦爾薩爾瓦(Valsalva)的動(dòng)作［3］，但經(jīng)過近幾十年來的研究，Valsalval 動(dòng)作還可對(duì)多種疾病進(jìn)行診斷、鑒別和治療。平常工作中，尤其門診常規(guī)檢查或體檢中心，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)常規(guī)掃查劍下雙房切面，避免漏診小的房間隔缺損或卵圓孔未閉(PFO)等，但許多受檢者劍下雙房切面未能顯示或顯示不清晰，發(fā)現(xiàn)行Valsalva 動(dòng)作時(shí)，隨著心臟的下移，其切面能顯示或顯示更清晰，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作能提高經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中劍下雙房切面顯示的成功率，具有重要的實(shí)用價(jià)值。

因?yàn)榉块g隔缺損是最常見的成人先天性心臟病，占成人先天性心臟病的20%～30%，男女發(fā)病率之比為1∶(1.5～3)［4］。單純的房間隔缺損患者兒童期或成年人早期可無癥狀，由于早期無癥狀，左右心房壓力低而雜音不明顯，在常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中，特別是小房間隔缺損或小的回聲失落，易漏診。平時(shí)工作中房間隔易假性彩色過隔血流現(xiàn)象，易誤診為房間隔缺損。當(dāng)患者出現(xiàn)不可逆肺動(dòng)脈高壓癥狀時(shí)已失去單純房間隔缺損手術(shù)機(jī)會(huì)，如房缺較小，分流量較小時(shí)，心臟結(jié)構(gòu)和血流改變較小，臨床癥狀無或較輕，直到中老年階段才有明顯的臨床表現(xiàn)，不及時(shí)手術(shù)，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，Zarmiga 等［5］報(bào)道，房間隔缺損患者發(fā)生心房顫動(dòng)的比例(3.9%)明顯高于正常對(duì)照組(0.2%)，所以需早發(fā)現(xiàn)、早治療，Mainazer 等［6］報(bào)道，早期手術(shù)可糾正房間隔缺損，阻止心臟病理性重構(gòu)，減少或避免心房顫動(dòng)的發(fā)生。

只有當(dāng)聲束與房間隔呈垂直，不易造成回聲失落導(dǎo)致假陽(yáng)性，如何獲得垂直于房間隔的聲束平面，則需掃查劍下雙房切面或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)。經(jīng)食管檢查，患者痛苦、檢查費(fèi)時(shí)，對(duì)于常規(guī)體檢、急診及未開展TEE 檢查的基層醫(yī)院不現(xiàn)實(shí)，而且TEE 檢查有一些禁忌證。劍下雙房切面是顯示靜脈竇型房間隔缺損的最佳切面。由于該切面對(duì)房間隔的良好顯示，對(duì)于房間隔連續(xù)性的觀察極為有益，尤其是對(duì)上腔型和下腔型房間隔缺損的診斷，是其他經(jīng)胸心臟切面不能替代的。當(dāng)然，這兩型房間隔缺損通過TEE 可以更清晰地顯示，但在沒有開展TEE 的基層醫(yī)院，以及不適合做TEE 的患者，這個(gè)切面顯得尤為重要。但許多患者劍下聲窗條件欠佳，以致雙房切面不顯示或顯示不清，如何在常規(guī)超聲檢查中提高劍下雙房切面的顯示率，本研究采用了Valsalva 動(dòng)作，由于膈肌位于胸腔和腹腔之間，構(gòu)成胸腔的底，靜止時(shí)向上隆起，形似穹隆，吸氣時(shí)，膈肌隆起的中心下移，使胸腔上下徑、前后徑和左右徑都增大［7］。另外如前所述，心包下方與膈的中心腱愈著，當(dāng)行Valsalva 動(dòng)作時(shí)，心臟會(huì)跟著膈肌有一定向下移動(dòng)，從而增大了劍突下的透聲窗，本研究結(jié)果顯示，175 例受檢者中，常規(guī)超聲劍下雙房切面顯示或清晰123 例(70.3%)，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作劍下雙房切面顯示或清晰162 例(92.6%)。常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva動(dòng)作劍下雙房切面顯示或清晰率高于常規(guī)超聲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=28.737，P=0.000＜0.05)。Valsalva動(dòng)作能提高劍下雙房切面的顯示。

對(duì)于房間隔缺損，本研究175 例中央型房間隔缺損者2 例，房間隔缺損封堵術(shù)后1 例，PFO 4 例，利用Valsalva 動(dòng)作清晰顯示雙房切面后，能明確診斷，更自信。對(duì)于PFO，少部分青少年和成人可有PFO，易漏診。約20%～25%的成年人存在PFO，以往認(rèn)為PFO 不具備明顯的血流動(dòng)力學(xué)意義，不會(huì)造成臨床后果，但隨著研究的深入，目前認(rèn)為PFO 與不明原因腦血管事件、頑固性偏頭痛、神經(jīng)型減壓病等疾病有關(guān)［8］。劍下雙房切面是主要的探查切面，其他心尖四腔、胸骨旁四腔、大動(dòng)脈短軸切面可顯示PFO，但假陰性常見。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)可通過做Valsalva 動(dòng)作或咳嗽導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，突然釋放壓力后使右心系統(tǒng)回心血量增加，沖擊卵圓窩，更好地反映未閉卵圓孔的位置、形態(tài)等基本信息，提高PFO 的檢出率［9］。Paliwal 等［10］研究也認(rèn)為在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中輔以Valsalva 動(dòng)作時(shí)可提高PFO 的診斷敏感度和準(zhǔn)確性。

本研究常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作不顯示或不清晰者13 例，2 例為膽囊結(jié)石術(shù)后劍突下明顯瘢痕者，考慮可能主要為腹壁瘢痕影響因素。4 例為中晚孕孕婦，考慮主要因中晚期妊娠膈肌上移影響因素。其余7 例，分析可能因體質(zhì)原因，如較瘦者胸廓較小(透聲窗小)，過度肥胖體型(心臟位置較高者)。故常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作有一定局限性，各種心血管疾病在經(jīng)體表超聲心動(dòng)圖檢查圖像不清晰、深部結(jié)構(gòu)不易觀察因而診斷不能明確者，均可考慮進(jìn)行TEE 檢查，而且經(jīng)食管超聲探頭頻率較高，具有較高的空間分辨力?？傊?，超聲心動(dòng)圖為目前臨床診斷房間隔缺損的首選方法，大多數(shù)患者的房間隔缺損診斷由經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖獲得，但少數(shù)患者由于房間隔的解剖特性及透聲條件較差等因素影響，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖無法明確診斷，TEE 或聲學(xué)造影技術(shù)以確定缺損的存在。

房間隔缺損以往多采用外科手術(shù)的方法予以治療。近年來經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷技術(shù)得到迅速發(fā)展，從以往介入封堵房間隔缺損需要TEE 測(cè)定房間隔缺損大小及進(jìn)行封堵器的定位，發(fā)展為現(xiàn)在單純采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖就能準(zhǔn)確測(cè)定房間隔缺損大小及進(jìn)行封堵器的定位，成為超聲引導(dǎo)下介入治療房間隔缺損的重要方法。經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)無損，圖像分辨率高，實(shí)時(shí)性好，方便，利用多次復(fù)查等諸多優(yōu)越性，成為一種常規(guī)檢測(cè)手段用于房間隔缺損介入封堵術(shù)［11］，其中必不可少的切面為劍下雙房切面。

Valsalval 動(dòng)作在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛，如鑒別心臟雜音；治療或診斷心律失常；輔助診斷周圍血管疾病等［12］。近幾年來有一些關(guān)于Valsalva 動(dòng)作的在醫(yī)學(xué)上的研究，比如，張淇惠等［13］報(bào)道，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作應(yīng)用于診斷肝血管瘤具有較高的靈敏度和特異度，漏診率和誤診率較低，與CT 或磁共振成像(MRI)檢出一致性較高，在＜3 cm 病灶診斷準(zhǔn)確率比較上，常規(guī)超聲結(jié)合Valsalva 動(dòng)作的診斷準(zhǔn)確率高于超聲診斷；Haldar 等［14］報(bào)道，在神經(jīng)外科手術(shù)的各個(gè)階段中，采用了Valsalva 動(dòng)作來達(dá)到特定的目標(biāo)并確認(rèn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的應(yīng)用；Ozdemir 等［15］報(bào)道，Valsalval 動(dòng)作有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后的出血點(diǎn)；在婦產(chǎn)科研究方面，亦有報(bào)道［16，17］；眼科應(yīng)用方面近年來亦有研究［18-20］，另外Ersan 等［21］研究認(rèn)為排尿期間進(jìn)行的Valsalva 動(dòng)作可導(dǎo)致前列腺增生患者的眼內(nèi)壓顯著增加，特別是在晚期疾病中；甚至還有學(xué)者將Valsalva 動(dòng)作應(yīng)用于成人頸椎間盤突出癥的成像中［22］，等等許多應(yīng)用和研究。因此，Valsalva 動(dòng)作的應(yīng)用具有巨大潛力，應(yīng)充分發(fā)揮其應(yīng)用價(jià)值，更好應(yīng)用于臨床。

綜上所述，繼發(fā)孔型房間隔缺損、靜脈竇型房間隔缺損、PFO 在成人中較常見，在未開展TEE 的基層醫(yī)院或門診、體檢中心的常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查中，應(yīng)常規(guī)掃查劍下雙房切面，同時(shí)結(jié)合Valsalva 動(dòng)作，在診斷或在排除異常問題上能給予檢查者很大幫助，具有非常重要的實(shí)用價(jià)值。