尹敏敏 張梓琴 劉敘一 葛勝男 黃昭鳴 王勇麗 周勵(lì)

言語障礙是腦卒中患者的主要并發(fā)癥，其發(fā)病率僅次于偏癱[1]。腦卒中患者言語障礙的發(fā)生率為30%～40%，其中15%的腦卒中患者長期存在言語障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常交流[2]?；l微擾(jitter)指基音頻率的變化率，主要反映嗓音粗糙聲的程度，其次是嘶啞聲程度；振幅微擾(shimmer)是指聲波振幅的變化率，主要反映嗓音嘶啞聲程度[3]；腦卒中患者并發(fā)言語障礙中最為多見的是痙攣性發(fā)聲障礙，約占87.8%[4]，其發(fā)生原因主要是由于喉部肌肉痙攣使聲帶過度緊繃內(nèi)收。因此，腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙患者的jitter和shimmer可能會出現(xiàn)異常。針對腦卒中患者的音質(zhì)問題，常使用嗓音疾病的行為學(xué)治療(behavioral treatment)改善患者音質(zhì)，起到輔助治療的作用[5]。本研究旨在通過對腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，觀察訓(xùn)練前后jitter和shimmer的變化，評估其改善腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙患者音質(zhì)的效果。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 患者組為2017年11月到2018年9月，在上海長海醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科就醫(yī)的腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙患者47例，其中男23例，女24例，年齡40～65歲，平均56.28±6.10歲。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》確診為腦卒中，首次發(fā)?。虎诮Y(jié)合病史、嗓音特點(diǎn)、喉鏡檢查、肌電圖檢查等診斷為痙攣性發(fā)聲障礙；③患者神志清楚、全身狀況穩(wěn)定，可以自愿進(jìn)行嗓音評估；④沒有合并其他疾病；⑤無意識、精神和認(rèn)知功能等障礙。

正常對照組為與患者組年齡相匹配的正常成人72例，男女各36例，年齡40～65歲，平均54.42±5.69歲。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①無言語和嗓音障礙；②無精神疾病和語言認(rèn)知障礙；③不吸煙；④自愿進(jìn)行嗓音評估。兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2嗓音訓(xùn)練方案 訓(xùn)練分三個(gè)療程進(jìn)行，周一至周五為一個(gè)療程，每天訓(xùn)練2次，共訓(xùn)練3周。每次訓(xùn)練30分鐘,每次訓(xùn)練前都要加以發(fā)聲肌群的放松訓(xùn)練[6]。第一個(gè)療程主要采用音調(diào)梯度法，先提高大多數(shù)患者存在的音調(diào)過低的問題[7]；待患者的音調(diào)升到正常范圍后，再進(jìn)行第二個(gè)療程的訓(xùn)練，以吟唱法為主，讓患者體會聲帶振動(dòng)的規(guī)律性；第三個(gè)療程對患者進(jìn)行清濁音感知與訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者控制聲帶振動(dòng)的能力，同時(shí)借助言語障礙測量儀和言語障礙矯治儀進(jìn)行視聽反饋訓(xùn)練。

第一個(gè)療程音調(diào)梯度法：該療程放松訓(xùn)練以放松喉部肌群為主要目的，采用 “打嘟法”放松聲帶：保持上身穩(wěn)定，自然閉合雙唇，深吸氣，氣流由肺部發(fā)出；呼氣時(shí)，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)向正前方發(fā)“嘟---”音，重復(fù)10次，注意發(fā)“嘟---”音時(shí)是平調(diào)，并且要連貫持續(xù)。在聲帶放松狀態(tài)下，再通過“音調(diào)梯度法”，對患者進(jìn)行提高音調(diào)的訓(xùn)練，階梯式音調(diào)提高的訓(xùn)練幫助患者增加言語時(shí)音調(diào)控制的能力，進(jìn)而改善喉部肌肉痙攣的狀況。利用圖片，如圖1a，用升調(diào)來哼音調(diào)，但在某個(gè)音調(diào)處停頓；在停頓的音調(diào)處，使用對應(yīng)音調(diào)從1數(shù)到5，要求數(shù)數(shù)時(shí)音調(diào)盡可能穩(wěn)定在同一音調(diào)上；再將數(shù)字過渡到韻母、音節(jié)，最后到句子。本研究采用言語障礙測量儀進(jìn)行提高音調(diào)的視聽反饋訓(xùn)練，如圖1b所示，紅線為基頻線；讓治療師進(jìn)行提高音調(diào)的示范，患者模仿治療師，通過視覺提示的方法，控制發(fā)音將聲調(diào)提高至正常。

圖1 提高音調(diào)的訓(xùn)練

第二個(gè)療程吟唱法：該療程中放松喉部肌群后讓患者使用“哈欠-嘆息法”放松咽部肌群，發(fā)聲時(shí)先張口呼出一點(diǎn)氣流，由氣流于兩側(cè)聲帶之間流動(dòng)以帶動(dòng)聲帶的振動(dòng)，配合使用“吟唱法”使音調(diào)響度變化較小，聲帶振動(dòng)舒適規(guī)律，從而改善音質(zhì)擠壓的現(xiàn)象。“哈欠—嘆息法”需要教授患者使用夸張的動(dòng)作來實(shí)現(xiàn)哈欠和嘆息動(dòng)作，夸張強(qiáng)調(diào)時(shí)間上的持久與大的動(dòng)作幅度，這樣才可以使聲道被動(dòng)的充分打開，進(jìn)而放松咽部肌肉，然后在夸張嘆息時(shí)發(fā)音并體會放松的感覺，為形成自然舒適的嗓音奠定基礎(chǔ)；再使用“吟唱法”引導(dǎo)患者利用類似唱歌的形式，流暢連貫地說話，此時(shí)要求使用變化較小的音調(diào)和響度，保持聲帶振動(dòng)舒適規(guī)律，從而達(dá)到改善音質(zhì)的目的。在患者掌握了吟唱式發(fā)音方法以后，要求患者采用自然音和吟唱音交替的說話方式，體會自然音與吟唱音之間的差別，建立舒適的起音方式(從單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞到句子)，如：以/h/起音，“哈爾-嘆息-/h-海豚/”過渡到吟唱“海豚”。

第三個(gè)療程清濁音訓(xùn)練：該療程中的放松訓(xùn)練是通過“氣息式發(fā)音法”放松患者的聲帶和咽縮肌，通過采用氣息式的發(fā)音引導(dǎo)患者建立正常的起音方式。一般可以先以氣息式的/h/音來誘導(dǎo)柔和起音方式，然后試著不發(fā)/h/音，直接發(fā)詞，如：/h/-“衣”過渡到直接發(fā)“衣”音；最后，需要提高患者自我控制聲帶振動(dòng)與否的能力。清濁音訓(xùn)練則通過幫助患者提高對清濁音的辨別能力，進(jìn)而提高其言語時(shí)聲帶的控制能力。方法在于控制聲帶振動(dòng)與否，發(fā)濁音/z/時(shí)聲帶是振動(dòng)的，而清音/s/聲帶不振動(dòng)。通過清濁音的訓(xùn)練，言語矯治師可以幫助患者提高對清濁音的辨別能力，從而增強(qiáng)對聲帶的控制能力。進(jìn)行清濁音訓(xùn)練時(shí)同樣可以借助視聽反饋的方式，幫助患者直接從計(jì)算機(jī)屏幕上了解什么是清音，什么是濁音，如圖2中，從鞋的顏色判斷是清音還是濁音，紅色的鞋說明是濁音，綠色的鞋就說明是清音。

圖2 鞋屋游戲(采用視聽反饋游戲進(jìn)行清濁音訓(xùn)練)圖示

1.3jitter和shimmer測試方法 患者組患者嗓音訓(xùn)練前后進(jìn)行jitter和shimmer測試，正常對照組測試一次。測試方法：lAOI型前置低通濾波放大器，濾波20 kHz，增益25 dB，錄音軟件的采樣頻率為44 100 Hz。錄音時(shí)麥克風(fēng)傾斜為45°角，口距話筒10 cm左右，要求受試者坐姿端正，以習(xí)慣、舒適的聲音穩(wěn)定地發(fā)/?/音；選擇患者發(fā)音的平穩(wěn)段進(jìn)行分析得到j(luò)itter與shimmer值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布?；颊呓M與對照組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前后患者組及正常對照組jitter值與shimmer值見表1，可見，治療前患者組的jitter值極顯著高于正常對照組(f=44.16,P<0.001)，shimmer組顯著高于正常對照組(f=4.22,P<0.05)?；颊呓M治療后jitter(t=1.23,P<0.001)和shimmer(t=16.94,P<0.01)明顯降低，即嗓音音質(zhì)明顯改善，但與對照組相比，仍存在極顯著差異(t=3.483,P<0.001；t=7.124,P<0.001)。

表1 患者組治療前后及對照組的jitter和shimmer值

3 討論

腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙產(chǎn)生原因大多是由于雙側(cè)上部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，進(jìn)而導(dǎo)致受累的肌肉出現(xiàn)痙攣、肌張力高和麻痹等。喉鏡檢查見患者發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)時(shí)雙側(cè)聲帶常過度閉合，聽感知有擠壓感，音調(diào)較低，音質(zhì)聽起來會粗糙、嘶啞[8，9]。本研究依據(jù)患者的神經(jīng)生理病變，進(jìn)行三個(gè)療程的嗓音訓(xùn)練，首先對控制發(fā)聲器官的肌肉進(jìn)行放松訓(xùn)練,提高音調(diào)，然后讓其適應(yīng)聲帶振動(dòng)的規(guī)律性，最后使患者能夠控制聲帶振動(dòng)。

在訓(xùn)練方法的選擇上，第一個(gè)療程首先采用打嘟法來放松聲帶。打嘟時(shí)可以讓患者體會發(fā)聲過程中聲帶的舒緩及放松，有效增強(qiáng)聲帶振動(dòng)時(shí)的粘膜波和振動(dòng)幅度，進(jìn)而達(dá)到放松整個(gè)發(fā)聲器官[10]；待聲帶放松后，再提高患者的音調(diào)?？諝鈩?dòng)力學(xué)研究[6]發(fā)現(xiàn)痙攣性發(fā)聲障礙患者在發(fā)聲時(shí)喉頭有高阻抗的現(xiàn)象，聲門下壓增加，氣流量減少，聲帶振動(dòng)的次數(shù)也相應(yīng)減少，因此，低音調(diào)是痙攣性發(fā)聲障礙患者常見的現(xiàn)象。通過“音調(diào)梯度法”對此類患者進(jìn)行提高音調(diào)的訓(xùn)練，可幫助患者增加言語時(shí)的音調(diào)控制能力，進(jìn)而改善喉部肌肉痙攣的狀況。在第二個(gè)療程中，痙攣性發(fā)聲障礙患者喉部肌張力過高，會造成硬起音，頻繁地以此種方式發(fā)音會進(jìn)一步惡化音質(zhì)，此時(shí)應(yīng)多練習(xí)以軟起音方式發(fā)聲。在第三療程中采用氣息式發(fā)音引導(dǎo)患者建立正常的起音方式。最后使用清濁音訓(xùn)練，提高患者對清濁音的辨別能力，進(jìn)而提高其言語時(shí)聲帶的控制能力。當(dāng)氣流通過聲門時(shí),如果聲道中某處面積很小，氣流高速?zèng)_過此處時(shí)產(chǎn)生湍流，當(dāng)氣流速度與橫截面積之比大于某個(gè)臨界值便產(chǎn)生摩擦音，即清音。發(fā)清音時(shí)聲帶不振動(dòng)，因此清音沒有周期性。語音學(xué)中，將發(fā)音時(shí)聲帶振動(dòng)的音稱為濁音，聲帶不振動(dòng)的音稱為清音[11，12]。通過清濁音辨別能力的訓(xùn)練，可以幫助患者提高控制聲帶能力。黃昭鳴[13]曾提出過去言語治療主要依賴患者模仿治療師發(fā)出的理想的聲音，患者不斷地感知正確的發(fā)音模式直至最后形成正確的發(fā)音習(xí)慣，這種方法有效但見效慢?？紤]聲學(xué)分析反饋的方法，在視覺和聽覺上由反饋去監(jiān)控說話的基頻變化，這種言語治療和視聽反饋相結(jié)合再加上不斷重復(fù)，易于使患者逐漸調(diào)整神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到良好的控制聲帶的能力。

本研究腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙患者的jitter和shimmer顯著高于正常對照組，說明腦卒中后痙攣型發(fā)聲障礙患者存在粗糙聲和嘶啞聲；通過嗓音訓(xùn)練3周后患者的jitter和shimmer值顯著降低，說明其音質(zhì)顯著改善，證明本研究中所采用的嗓音訓(xùn)練法可以改善腦卒中后痙攣性發(fā)聲障礙患者的音質(zhì)。