欒文艷 ，張振香 *，林蓓蕾 ，王永利 ，王文娜

1.鄭州大學護理與健康學院，河南 450001；2.北京大學人民醫(yī)院

藥物治療是疾病管理中最常見的治療形式[1]。各種慢性疾病病人的臨床管理往往需要服用多種藥物，特別是對多發(fā)性疾病病人[2]。當病人每天服用5種及以上藥物為多重用藥[3]。雖然藥物通常能改善病人的健康狀況，但對一些病人來說，長期使用多種藥物可能造成較大負擔。多重用藥病人常經(jīng)歷藥物相關負擔，包括服藥對病人日常生活的影響、不良反應、復雜的用藥方案以及對社會活動的干擾[1]。而遇到的藥物相關負擔可能對個人的社會、心理和身體健康產(chǎn)生不利影響[1,4?5]。目前,國內(nèi)外研究多集中于通過藥劑師優(yōu)化用藥方案，提高多重用藥的適宜性，降低醫(yī)療成本來減輕病人的用藥負擔[6?7]。而居家多重用藥病人通常負責日常用藥管理，因此可從病人角度構建病人藥物自我管理方案，提高病人藥物自我管理能力,以減輕用藥負擔?，F(xiàn)將多重用藥病人居家藥物自我管理的現(xiàn)狀進行綜述，旨在為制定病人藥物自我管理方案提供借鑒與思考。

1 藥物自我管理的概念

藥物管理可以被定義為病人和醫(yī)療團隊之間的合作護理，旨在通過提供安全、有效和適當?shù)乃幬镏委焷韮?yōu)化藥物益處,并將潛在的危害降至最低[8]。理想的藥物管理包括藥物審查、健康評估、藥物監(jiān)測、藥物治療計劃、教育、治療的有效性和安全性以及促進病人的自我管理[9]。藥物管理常用Barlow等[10]的定義，即“個人管理慢性病所固有的癥狀、治療、生理和心理社會后果以及生活方式改變的能力”。藥物管理對于多重用藥病人來說尤其重要，因為他們需要服用大量藥物來治療一系列慢性病[11]。醫(yī)院藥物自我管理最早于1959年由Parnell[12]提出，并已在國際上進行了多年的研究[13?14]。藥物自我管理包括允許病人在藥劑師、護士或醫(yī)生等健康專業(yè)人員的監(jiān)督下，在醫(yī)院服用自己的藥物[15]。藥物自我管理是慢性病自我管理的重要方面[16]，且高自我藥物管理能力可以有效降低疾病風險和并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 藥物自我管理的理論模型

2.1 日常自我管理策略分類框架（TEDSS）TEDSS框架由Audulv等[17]于2019年所構建。該框架是通過對患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人進行廣泛的概念審查和訪談而發(fā)展起來的，旨在對病人重要的自我管理策略進行分類和概念化。TEDSS框架包括藥物管理（疾病控制策略、健康行為策略）、支持領域（進程策略、來源策略）、情感和角色管理（活動策略、內(nèi)部策略、社交策略）3個領域，這些領域與傳統(tǒng)的自我管理、醫(yī)療、情緒和角色管理3個概念一致[18]。Cadel等[19]將TEDSS首次應用于脊髓損傷病人藥物自我管理，簡化了藥物自我管理相關的復雜性，并建議在慢病共存、殘疾和多重用藥病人中應用TEDSS框架進行藥物自我管理。

2.2家庭用藥管理的系統(tǒng)方法模型(SAHMM)SAHMM模型的開發(fā)來源于衛(wèi)生保健工作場所安全的系統(tǒng)工程模型[20]。SAHMM模型認為，病人在家中通過工作來管理他們的藥物，該模型包括工作系統(tǒng)、過程和結果3個組成部分。工作系統(tǒng)包括6個核心概念，分別為：人員、任務（藥物管理任務和非藥物管理任務）、工具和技術（藥物監(jiān)測工具和其他工具）、內(nèi)部環(huán)境（物理生活空間的質(zhì)量以及導致人們?nèi)粘Ｉ罘绞阶兓氖录?、外部環(huán)境（個人工作系統(tǒng)之外可能影響藥物管理的因素）和家庭（人的工作系統(tǒng)的社會特征）。這些概念之間的相互作用進入藥物管理過程，從而導致藥物管理過程產(chǎn)生結果。SAHMM模型為理解和改進家庭藥物管理提供了一種全面的方法，可用于提高藥物依從性和減少不良藥物事件。此外，提示衛(wèi)生保健專業(yè)人員可以使用SAHMM模型,指導對病人工作系統(tǒng)的評估，并針對病人獨特而復雜的工作系統(tǒng)設計個性化的干預措施，未來可在復雜用藥方案的病人群體（如老年慢病共存或多重用藥病人）中測試該模型的有效性。

3 藥物自我管理測評工具

3.1 藥物自我管理量表（self?administration of medication tool,SAM） SAM由Manias等[21]開發(fā)，主要是為了全面評估病人自我用藥的能力，包括病人對自己用藥方案的認知與了解以及他們的自我用藥經(jīng)驗。它由2個部分組成，共29個條目。第一部分由病人自評，包含2個由病人直接回答的關于他們的能力和他們自我用藥愿望的問題，這兩個問題使用視覺模擬評分（VAS）進行回答(0=完全不能勝任或根本不想管理常規(guī)藥物，10=完全勝任或肯定想要管理常規(guī)藥物)；第二部分由1名護士進行評估，共包含3個維度，即病人用藥的能力(11個條目）、病人的用藥知識和行為（7個條目）、病人的自我用藥經(jīng)驗（6個條目），采用Likert 5級評分法，0分表示從不，4分表示總是。最后，護士使用VAS對病人的能力進行全面評估。當≥60分時，表明病人有能力自我用藥管理。SAM的內(nèi)部一致性很高，Cronbach'sα系數(shù)為0.899，具有較好的信度。Lin等[22]將該量表進行了漢化，中文版SAM具有良好的信效度，可用于評估病人住院期間或出院前的藥物自我管理能力，為出院前或出院后的用藥指導提供依據(jù)。

3.2 用藥管理能力量表（MMC)MMC是由荷蘭負責用藥研究所(IVM)為療養(yǎng)院使用而開發(fā)的，在荷蘭語中被稱為Beoordeling Eigen Medicatie(BEM)儀器[23]。該量表包含17個問題，涉及藥物的管理和使用。這些問題可以用是、否或不適用來回答。如果答案是“是”，則病人被認為具有所需的知識和/或能夠獨立執(zhí)行該操作。MMC的總分為回答“是”的次數(shù)，共0～17次，其中17次反映最佳的藥物管理能力。根據(jù)中等MMC評分13分，病人被分為兩組：能力組和能力較差組。雖然該量表尚未得到廣泛驗證，但在荷蘭被用作確定療養(yǎng)院病人需要什么樣的藥物支持的標準做法，也被許多家庭護理組織使用。因此，MMC或可用于評估居家老年病人正確管理和使用藥物相關的知識和技能。

3.3 藥物理解和使用自我效能量表（Medication Understandingand Use Self?Efficacy Scale，MUSE）MUSE[24]是通過對癌癥溝通與態(tài)度自我效能量表（the Communication and Attitudinal Self?Efficacy?Cancer Scale）[25]中的條目進行選擇和修改而產(chǎn)生的，增加了與病人服藥行為中自我效能相關的條目，得到了18個條目的量表。根據(jù)詞匯分析和探索性因子分析，最終獲得8個條目，包括與服藥相關（4個條目）、與藥物學習相關（4個條目）兩個維度。與服藥相關維度Cronbach'sα系數(shù)為0.77，與藥物學習相關維度Cronbach'sα系數(shù)為0.68。病人的自我效能水平，特別是在藥物管理方面可能會影響一個人的治療負擔水平[26]。而MUSE是一種簡短、有效和可靠的測量工具，可以在臨床和研究環(huán)境中使用，以評估病人對處方藥的理解和使用自我效能的情況，為病人藥物自我管理的干預提供切入點。

3.4 長期用藥行為自我效能量表（Long?Term Medication Behavior Self?Efficacy Scale，LTMBSES） LTMBSES于1994年由Geest等[27]用于測量長期服藥病人的用藥行為自我效能。量表的條目是對14例慢性病病人進行質(zhì)性訪談，使用現(xiàn)象學方法分析方法主題，并將主題整合到班杜拉的自我效能維度的概念化中[28]，共包括3個維度、33個條目，3個維度分別是：個人屬性（包括情緒困擾、對醫(yī)生的信心、感知的健康狀況和正常狀態(tài)等主題），環(huán)境因素（包括常規(guī)主題、分心主題、社會支持主題和用藥費用主題），與自我效能、任務相關和行為因素相關的由副作用、給藥系統(tǒng)、用藥輔助、用藥計劃和知識等主題組成的維度。雖然翻譯成3種語言的LTMBSES最初顯示出對文化敏感性的支持，但LTMBSES沒有完成可靠性評估，這是其心理測量支持的一個弱點[29]，未來可在慢病共存、多重用藥病人中進行信效度和通用性檢驗。

4 多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀

4.1 國外多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀

4.1.1 提高病人的用藥依從性 目前對于藥物自我管理的干預集中于提高病人的依從性。移動醫(yī)療(mHealth)是無線技術在醫(yī)療保健領域的應用，目前有較多研究集中于將移動醫(yī)療用于病人藥物自我管理。Chandler等[30]對高血壓病人進行為期9個月的對照試驗，試驗組（SMASH）使用了一個SMASH應用程序，該程序與一個藍牙血壓監(jiān)控器連接，用于血壓的自我監(jiān)測（每隔3 d 1次）、電子藥物托盤為病人提供了一系列提醒服藥的信號（閃爍的燈光、斷斷續(xù)續(xù)的鈴聲、自動短信/電話等）。增強標準護理(ESC)組收到包含健康生活方式注意事項的信息簡短視頻剪輯，這些提示有助于控制注意力。Cani等[31]對病人健康出院進行干預，包括個體化的藥物治療計劃（關于適應證、劑量、副作用和藥物儲存的信息）以及藥片管理器、書面信息和疾病教育。在6個月的隨訪中，干預組的藥物和疾病知識、依從性和生活質(zhì)量方面均有顯著改善，而對照組這些結果變化不大。與Wishah等[32]對病人的疾病控制、疾病和藥物知識、堅持治療和自我護理活動的干預結果一致。

4.1.2 提高病人的藥物管理能力

4.1.2.1 現(xiàn)況調(diào)查 Schenk等[33]對老年多重用藥和多病病人的用藥自我管理情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人自我報告的用藥管理技能與實際觀察到的用藥管理表現(xiàn)不同，且多重用藥病人的用藥管理問題在初級保健機構中仍然未被普遍認識到，需要進一步的調(diào)查和跨學科合作來解決病人用藥管理問題。Cadel等[19]從脊髓損傷多重用藥病人和醫(yī)療提供者的角度探討藥物自我管理的態(tài)度和經(jīng)驗，提出醫(yī)療提供者就藥物自我管理對病人日常生活的影響的思考很少，需要進行醫(yī)患之間充分溝通與討論，明確病人藥物自我管理對日常生活的影響，為改善病人藥物自我管理提供參考。

4.1.2.2 影響因素 病人的自我效能水平（特別是在藥物管理方面）可能會影響一個人的治療負擔水平[26]。由此基于理論和以病人為中心的護理方法，提出了最小干擾藥物。最小干擾藥物將病人自我效能與用藥管理很好地結合在一起，目的是給病人的生活增加盡可能小的治療負擔[34]。一個人對藥物管理的自我效能水平可能是對其藥物管理能力的替代評估。因此，自我效能既可以是改善優(yōu)先用藥依從性的途徑，也可以是治療負擔與藥物管理能力匹配的指標。Sino等[35]采用藥物管理能力問卷（MMC）、自我管理能力(SMAS30)和認知能力(用畫鐘試驗評估)對95例居家老年多重用藥病人進行橫斷面調(diào)查，以確定獨居老年多重用藥病人的藥物管理能力與他們的認知和自我管理技能之間的關系，結果顯示在獨居老年多重用藥病人中，相當一部分人缺乏獨立管理自己藥物所需的知識和技能，且自我管理能力、用藥管理支持與用藥管理能力顯著相關，自我管理能力和用藥管理支持是用藥管理能力的預測因子。

4.1.2.3 輔助工具 多隔室依從性輔助器(MCA)是一種可重復使用的塑料設備，由3～5個不同的隔室組成，可以根據(jù)給藥時間填充每日的藥物劑量，被認為是一種藥物管理工具，并可簡化用藥[36]，但將藥物準確的放入MCA，需要足夠的認知、視覺敏銳度和精細的運動控制，且由于病人往往無法識別外觀相似的藥片，藥片的錯位偶爾會發(fā)生[33]。后來，Blusi等[37]評估了頭戴式藥物教練智能代理（MCIA）幫助多重用藥病人準確準備藥盒的作用，研究結果證實該方法是可行的且易被病人接受。而MCIA與經(jīng)典智能藥盒的主要區(qū)別在于：該技術可以在病人藥物自我管理過程的不同階段提供支持，幫助病人識別藥物外觀相似的藥物，從而提高老年多重用藥病人準備藥物的準確性。

4.2 國內(nèi)多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀 目前，我國對于藥物自我管理的研究主要集中于精 神 疾 病[38?39]、慢 性 病[40]、腦 卒 中 病 人[41]及 抑 郁 病 人[42]，尚未檢索到有研究在多重用藥病人中進行。孫麗[38]將藥物自我管理訓練應用于精神分裂癥病人的護理中，可提高病人的用藥依從性，改善病人的精神狀態(tài)以促進病人康復，可以考慮進一步應用于臨床。這與郭曉鑫等[43]對心血管疾病病人進行院內(nèi)藥物自我管理訓練、提高出院后服藥依從性的結果相一致。張禮娟等[41]對腦卒中病人實施藥物自我管理結合家庭協(xié)同護理，可以顯著提高病人的生活質(zhì)量，改善病人預后。如何提高病人的用藥依從性一直都是臨床工作的重點。以往的常規(guī)護理重在用藥監(jiān)督，對于病人來說是一種被動管理，容易使其產(chǎn)生抗拒心理，而藥物自我管理訓練則能較好地發(fā)揮病人的主觀能動性，使病人感受到自身價值，從而提高依從性[39]。

5 小結

居家多重用藥病人常需管理多種藥物，且面臨較為沉重的用藥負擔。目前國內(nèi)外對于用藥負擔的干預集中于通過藥劑師優(yōu)化藥物方案來減輕醫(yī)療成本，而對于服用多種藥物對病人日常生活的影響關注較少。但居家老年慢病病人才是自身藥物管理者，或可從病人角度了解多重用藥病人在日常用藥管理中遇到的問題，制定多重用藥病人個體化用藥管理方案，通過提升病人的藥物管理能力解決居家多重用藥病人的藥物管理挑戰(zhàn)，從而減輕病人的用藥負擔。