欒文艷 ，張振香 *，林蓓蕾 ，王永利 ，王文娜

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

藥物治療是疾病管理中最常見的治療形式[1]。各種慢性疾病病人的臨床管理往往需要服用多種藥物，特別是對(duì)多發(fā)性疾病病人[2]。當(dāng)病人每天服用5種及以上藥物為多重用藥[3]。雖然藥物通常能改善病人的健康狀況，但對(duì)一些病人來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期使用多種藥物可能造成較大負(fù)擔(dān)。多重用藥病人常經(jīng)歷藥物相關(guān)負(fù)擔(dān)，包括服藥對(duì)病人日常生活的影響、不良反應(yīng)、復(fù)雜的用藥方案以及對(duì)社會(huì)活動(dòng)的干擾[1]。而遇到的藥物相關(guān)負(fù)擔(dān)可能對(duì)個(gè)人的社會(huì)、心理和身體健康產(chǎn)生不利影響[1,4?5]。目前,國(guó)內(nèi)外研究多集中于通過(guò)藥劑師優(yōu)化用藥方案，提高多重用藥的適宜性，降低醫(yī)療成本來(lái)減輕病人的用藥負(fù)擔(dān)[6?7]。而居家多重用藥病人通常負(fù)責(zé)日常用藥管理，因此可從病人角度構(gòu)建病人藥物自我管理方案，提高病人藥物自我管理能力,以減輕用藥負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將多重用藥病人居家藥物自我管理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為制定病人藥物自我管理方案提供借鑒與思考。

1 藥物自我管理的概念

藥物管理可以被定義為病人和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的合作護(hù)理，旨在通過(guò)提供安全、有效和適當(dāng)?shù)乃幬镏委焷?lái)優(yōu)化藥物益處,并將潛在的危害降至最低[8]。理想的藥物管理包括藥物審查、健康評(píng)估、藥物監(jiān)測(cè)、藥物治療計(jì)劃、教育、治療的有效性和安全性以及促進(jìn)病人的自我管理[9]。藥物管理常用Barlow等[10]的定義，即“個(gè)人管理慢性病所固有的癥狀、治療、生理和心理社會(huì)后果以及生活方式改變的能力”。藥物管理對(duì)于多重用藥病人來(lái)說(shuō)尤其重要，因?yàn)樗麄冃枰么罅克幬飦?lái)治療一系列慢性病[11]。醫(yī)院藥物自我管理最早于1959年由Parnell[12]提出，并已在國(guó)際上進(jìn)行了多年的研究[13?14]。藥物自我管理包括允許病人在藥劑師、護(hù)士或醫(yī)生等健康專業(yè)人員的監(jiān)督下，在醫(yī)院服用自己的藥物[15]。藥物自我管理是慢性病自我管理的重要方面[16]，且高自我藥物管理能力可以有效降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 藥物自我管理的理論模型

2.1 日常自我管理策略分類框架（TEDSS）TEDSS框架由Audulv等[17]于2019年所構(gòu)建。該框架是通過(guò)對(duì)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人進(jìn)行廣泛的概念審查和訪談而發(fā)展起來(lái)的，旨在對(duì)病人重要的自我管理策略進(jìn)行分類和概念化。TEDSS框架包括藥物管理（疾病控制策略、健康行為策略）、支持領(lǐng)域（進(jìn)程策略、來(lái)源策略）、情感和角色管理（活動(dòng)策略、內(nèi)部策略、社交策略）3個(gè)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域與傳統(tǒng)的自我管理、醫(yī)療、情緒和角色管理3個(gè)概念一致[18]。Cadel等[19]將TEDSS首次應(yīng)用于脊髓損傷病人藥物自我管理，簡(jiǎn)化了藥物自我管理相關(guān)的復(fù)雜性，并建議在慢病共存、殘疾和多重用藥病人中應(yīng)用TEDSS框架進(jìn)行藥物自我管理。

2.2家庭用藥管理的系統(tǒng)方法模型(SAHMM)SAHMM模型的開發(fā)來(lái)源于衛(wèi)生保健工作場(chǎng)所安全的系統(tǒng)工程模型[20]。SAHMM模型認(rèn)為，病人在家中通過(guò)工作來(lái)管理他們的藥物，該模型包括工作系統(tǒng)、過(guò)程和結(jié)果3個(gè)組成部分。工作系統(tǒng)包括6個(gè)核心概念，分別為：人員、任務(wù)（藥物管理任務(wù)和非藥物管理任務(wù)）、工具和技術(shù)（藥物監(jiān)測(cè)工具和其他工具）、內(nèi)部環(huán)境（物理生活空間的質(zhì)量以及導(dǎo)致人們?nèi)粘Ｉ罘绞阶兓氖录?、外部環(huán)境（個(gè)人工作系統(tǒng)之外可能影響藥物管理的因素）和家庭（人的工作系統(tǒng)的社會(huì)特征）。這些概念之間的相互作用進(jìn)入藥物管理過(guò)程，從而導(dǎo)致藥物管理過(guò)程產(chǎn)生結(jié)果。SAHMM模型為理解和改進(jìn)家庭藥物管理提供了一種全面的方法，可用于提高藥物依從性和減少不良藥物事件。此外，提示衛(wèi)生保健專業(yè)人員可以使用SAHMM模型,指導(dǎo)對(duì)病人工作系統(tǒng)的評(píng)估，并針對(duì)病人獨(dú)特而復(fù)雜的工作系統(tǒng)設(shè)計(jì)個(gè)性化的干預(yù)措施，未來(lái)可在復(fù)雜用藥方案的病人群體（如老年慢病共存或多重用藥病人）中測(cè)試該模型的有效性。

3 藥物自我管理測(cè)評(píng)工具

3.1 藥物自我管理量表（self?administration of medication tool,SAM） SAM由Manias等[21]開發(fā)，主要是為了全面評(píng)估病人自我用藥的能力，包括病人對(duì)自己用藥方案的認(rèn)知與了解以及他們的自我用藥經(jīng)驗(yàn)。它由2個(gè)部分組成，共29個(gè)條目。第一部分由病人自評(píng)，包含2個(gè)由病人直接回答的關(guān)于他們的能力和他們自我用藥愿望的問(wèn)題，這兩個(gè)問(wèn)題使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行回答(0=完全不能勝任或根本不想管理常規(guī)藥物，10=完全勝任或肯定想要管理常規(guī)藥物)；第二部分由1名護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，共包含3個(gè)維度，即病人用藥的能力(11個(gè)條目）、病人的用藥知識(shí)和行為（7個(gè)條目）、病人的自我用藥經(jīng)驗(yàn)（6個(gè)條目），采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分表示從不，4分表示總是。最后，護(hù)士使用VAS對(duì)病人的能力進(jìn)行全面評(píng)估。當(dāng)≥60分時(shí)，表明病人有能力自我用藥管理。SAM的內(nèi)部一致性很高，Cronbach'sα系數(shù)為0.899，具有較好的信度。Lin等[22]將該量表進(jìn)行了漢化，中文版SAM具有良好的信效度，可用于評(píng)估病人住院期間或出院前的藥物自我管理能力，為出院前或出院后的用藥指導(dǎo)提供依據(jù)。

3.2 用藥管理能力量表（MMC)MMC是由荷蘭負(fù)責(zé)用藥研究所(IVM)為療養(yǎng)院使用而開發(fā)的，在荷蘭語(yǔ)中被稱為Beoordeling Eigen Medicatie(BEM)儀器[23]。該量表包含17個(gè)問(wèn)題，涉及藥物的管理和使用。這些問(wèn)題可以用是、否或不適用來(lái)回答。如果答案是“是”，則病人被認(rèn)為具有所需的知識(shí)和/或能夠獨(dú)立執(zhí)行該操作。MMC的總分為回答“是”的次數(shù)，共0～17次，其中17次反映最佳的藥物管理能力。根據(jù)中等MMC評(píng)分13分，病人被分為兩組：能力組和能力較差組。雖然該量表尚未得到廣泛驗(yàn)證，但在荷蘭被用作確定療養(yǎng)院病人需要什么樣的藥物支持的標(biāo)準(zhǔn)做法，也被許多家庭護(hù)理組織使用。因此，MMC或可用于評(píng)估居家老年病人正確管理和使用藥物相關(guān)的知識(shí)和技能。

3.3 藥物理解和使用自我效能量表（Medication Understandingand Use Self?Efficacy Scale，MUSE）MUSE[24]是通過(guò)對(duì)癌癥溝通與態(tài)度自我效能量表（the Communication and Attitudinal Self?Efficacy?Cancer Scale）[25]中的條目進(jìn)行選擇和修改而產(chǎn)生的，增加了與病人服藥行為中自我效能相關(guān)的條目，得到了18個(gè)條目的量表。根據(jù)詞匯分析和探索性因子分析，最終獲得8個(gè)條目，包括與服藥相關(guān)（4個(gè)條目）、與藥物學(xué)習(xí)相關(guān)（4個(gè)條目）兩個(gè)維度。與服藥相關(guān)維度Cronbach'sα系數(shù)為0.77，與藥物學(xué)習(xí)相關(guān)維度Cronbach'sα系數(shù)為0.68。病人的自我效能水平，特別是在藥物管理方面可能會(huì)影響一個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)水平[26]。而MUSE是一種簡(jiǎn)短、有效和可靠的測(cè)量工具，可以在臨床和研究環(huán)境中使用，以評(píng)估病人對(duì)處方藥的理解和使用自我效能的情況，為病人藥物自我管理的干預(yù)提供切入點(diǎn)。

3.4 長(zhǎng)期用藥行為自我效能量表（Long?Term Medication Behavior Self?Efficacy Scale，LTMBSES） LTMBSES于1994年由Geest等[27]用于測(cè)量長(zhǎng)期服藥病人的用藥行為自我效能。量表的條目是對(duì)14例慢性病病人進(jìn)行質(zhì)性訪談，使用現(xiàn)象學(xué)方法分析方法主題，并將主題整合到班杜拉的自我效能維度的概念化中[28]，共包括3個(gè)維度、33個(gè)條目，3個(gè)維度分別是：個(gè)人屬性（包括情緒困擾、對(duì)醫(yī)生的信心、感知的健康狀況和正常狀態(tài)等主題），環(huán)境因素（包括常規(guī)主題、分心主題、社會(huì)支持主題和用藥費(fèi)用主題），與自我效能、任務(wù)相關(guān)和行為因素相關(guān)的由副作用、給藥系統(tǒng)、用藥輔助、用藥計(jì)劃和知識(shí)等主題組成的維度。雖然翻譯成3種語(yǔ)言的LTMBSES最初顯示出對(duì)文化敏感性的支持，但LTMBSES沒(méi)有完成可靠性評(píng)估，這是其心理測(cè)量支持的一個(gè)弱點(diǎn)[29]，未來(lái)可在慢病共存、多重用藥病人中進(jìn)行信效度和通用性檢驗(yàn)。

4 多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀

4.1 國(guó)外多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀

4.1.1 提高病人的用藥依從性 目前對(duì)于藥物自我管理的干預(yù)集中于提高病人的依從性。移動(dòng)醫(yī)療(mHealth)是無(wú)線技術(shù)在醫(yī)療保健領(lǐng)域的應(yīng)用，目前有較多研究集中于將移動(dòng)醫(yī)療用于病人藥物自我管理。Chandler等[30]對(duì)高血壓病人進(jìn)行為期9個(gè)月的對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組（SMASH）使用了一個(gè)SMASH應(yīng)用程序，該程序與一個(gè)藍(lán)牙血壓監(jiān)控器連接，用于血壓的自我監(jiān)測(cè)（每隔3 d 1次）、電子藥物托盤為病人提供了一系列提醒服藥的信號(hào)（閃爍的燈光、斷斷續(xù)續(xù)的鈴聲、自動(dòng)短信/電話等）。增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(ESC)組收到包含健康生活方式注意事項(xiàng)的信息簡(jiǎn)短視頻剪輯，這些提示有助于控制注意力。Cani等[31]對(duì)病人健康出院進(jìn)行干預(yù)，包括個(gè)體化的藥物治療計(jì)劃（關(guān)于適應(yīng)證、劑量、副作用和藥物儲(chǔ)存的信息）以及藥片管理器、書面信息和疾病教育。在6個(gè)月的隨訪中，干預(yù)組的藥物和疾病知識(shí)、依從性和生活質(zhì)量方面均有顯著改善，而對(duì)照組這些結(jié)果變化不大。與Wishah等[32]對(duì)病人的疾病控制、疾病和藥物知識(shí)、堅(jiān)持治療和自我護(hù)理活動(dòng)的干預(yù)結(jié)果一致。

4.1.2 提高病人的藥物管理能力

4.1.2.1 現(xiàn)況調(diào)查 Schenk等[33]對(duì)老年多重用藥和多病病人的用藥自我管理情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人自我報(bào)告的用藥管理技能與實(shí)際觀察到的用藥管理表現(xiàn)不同，且多重用藥病人的用藥管理問(wèn)題在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中仍然未被普遍認(rèn)識(shí)到，需要進(jìn)一步的調(diào)查和跨學(xué)科合作來(lái)解決病人用藥管理問(wèn)題。Cadel等[19]從脊髓損傷多重用藥病人和醫(yī)療提供者的角度探討藥物自我管理的態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)，提出醫(yī)療提供者就藥物自我管理對(duì)病人日常生活的影響的思考很少，需要進(jìn)行醫(yī)患之間充分溝通與討論，明確病人藥物自我管理對(duì)日常生活的影響，為改善病人藥物自我管理提供參考。

4.1.2.2 影響因素 病人的自我效能水平（特別是在藥物管理方面）可能會(huì)影響一個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)水平[26]。由此基于理論和以病人為中心的護(hù)理方法，提出了最小干擾藥物。最小干擾藥物將病人自我效能與用藥管理很好地結(jié)合在一起，目的是給病人的生活增加盡可能小的治療負(fù)擔(dān)[34]。一個(gè)人對(duì)藥物管理的自我效能水平可能是對(duì)其藥物管理能力的替代評(píng)估。因此，自我效能既可以是改善優(yōu)先用藥依從性的途徑，也可以是治療負(fù)擔(dān)與藥物管理能力匹配的指標(biāo)。Sino等[35]采用藥物管理能力問(wèn)卷（MMC）、自我管理能力(SMAS30)和認(rèn)知能力(用畫鐘試驗(yàn)評(píng)估)對(duì)95例居家老年多重用藥病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以確定獨(dú)居老年多重用藥病人的藥物管理能力與他們的認(rèn)知和自我管理技能之間的關(guān)系，結(jié)果顯示在獨(dú)居老年多重用藥病人中，相當(dāng)一部分人缺乏獨(dú)立管理自己藥物所需的知識(shí)和技能，且自我管理能力、用藥管理支持與用藥管理能力顯著相關(guān)，自我管理能力和用藥管理支持是用藥管理能力的預(yù)測(cè)因子。

4.1.2.3 輔助工具 多隔室依從性輔助器(MCA)是一種可重復(fù)使用的塑料設(shè)備，由3～5個(gè)不同的隔室組成，可以根據(jù)給藥時(shí)間填充每日的藥物劑量，被認(rèn)為是一種藥物管理工具，并可簡(jiǎn)化用藥[36]，但將藥物準(zhǔn)確的放入MCA，需要足夠的認(rèn)知、視覺(jué)敏銳度和精細(xì)的運(yùn)動(dòng)控制，且由于病人往往無(wú)法識(shí)別外觀相似的藥片，藥片的錯(cuò)位偶爾會(huì)發(fā)生[33]。后來(lái)，Blusi等[37]評(píng)估了頭戴式藥物教練智能代理（MCIA）幫助多重用藥病人準(zhǔn)確準(zhǔn)備藥盒的作用，研究結(jié)果證實(shí)該方法是可行的且易被病人接受。而MCIA與經(jīng)典智能藥盒的主要區(qū)別在于：該技術(shù)可以在病人藥物自我管理過(guò)程的不同階段提供支持，幫助病人識(shí)別藥物外觀相似的藥物，從而提高老年多重用藥病人準(zhǔn)備藥物的準(zhǔn)確性。

4.2 國(guó)內(nèi)多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀 目前，我國(guó)對(duì)于藥物自我管理的研究主要集中于精 神 疾 病[38?39]、慢 性 病[40]、腦 卒 中 病 人[41]及 抑 郁 病 人[42]，尚未檢索到有研究在多重用藥病人中進(jìn)行。孫麗[38]將藥物自我管理訓(xùn)練應(yīng)用于精神分裂癥病人的護(hù)理中，可提高病人的用藥依從性，改善病人的精神狀態(tài)以促進(jìn)病人康復(fù)，可以考慮進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。這與郭曉鑫等[43]對(duì)心血管疾病病人進(jìn)行院內(nèi)藥物自我管理訓(xùn)練、提高出院后服藥依從性的結(jié)果相一致。張禮娟等[41]對(duì)腦卒中病人實(shí)施藥物自我管理結(jié)合家庭協(xié)同護(hù)理，可以顯著提高病人的生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后。如何提高病人的用藥依從性一直都是臨床工作的重點(diǎn)。以往的常規(guī)護(hù)理重在用藥監(jiān)督，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是一種被動(dòng)管理，容易使其產(chǎn)生抗拒心理，而藥物自我管理訓(xùn)練則能較好地發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，使病人感受到自身價(jià)值，從而提高依從性[39]。

5 小結(jié)

居家多重用藥病人常需管理多種藥物，且面臨較為沉重的用藥負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于用藥負(fù)擔(dān)的干預(yù)集中于通過(guò)藥劑師優(yōu)化藥物方案來(lái)減輕醫(yī)療成本，而對(duì)于服用多種藥物對(duì)病人日常生活的影響關(guān)注較少。但居家老年慢病病人才是自身藥物管理者，或可從病人角度了解多重用藥病人在日常用藥管理中遇到的問(wèn)題，制定多重用藥病人個(gè)體化用藥管理方案，通過(guò)提升病人的藥物管理能力解決居家多重用藥病人的藥物管理挑戰(zhàn)，從而減輕病人的用藥負(fù)擔(dān)。