郭盛麗，陳曉容，袁 薇，祖靜雯，肖啟霞

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是問(wèn)題教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的一種變化形式，以學(xué)習(xí)者為中心，通過(guò)使用真實(shí)的臨床案例，將知識(shí)應(yīng)用到案例中，采用基于探究的學(xué)習(xí)方法，幫助護(hù)生為臨床實(shí)踐做準(zhǔn)備[1-2]。置疑（questioning）即質(zhì)疑、提問(wèn)，是評(píng)判性思維中動(dòng)機(jī)的一種表現(xiàn)形式[3]?；谥靡傻陌咐虒W(xué)法以案例情景動(dòng)態(tài)發(fā)展變化為主要特點(diǎn)編寫(xiě)案例，并設(shè)置問(wèn)題，學(xué)習(xí)者依據(jù)患者的病情變化進(jìn)行評(píng)估、分析、判斷、決策、評(píng)價(jià)，以促進(jìn)評(píng)判性思維和臨床推理能力的發(fā)展[4-6]。護(hù)理程序是整體護(hù)理的核心，而護(hù)理程序的實(shí)踐是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。在傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中，往往呈現(xiàn)一個(gè)靜態(tài)病例，缺乏現(xiàn)實(shí)主義，不利于護(hù)生進(jìn)行臨床推理。本研究采用基于置疑的案例教學(xué)法，涵蓋基礎(chǔ)知識(shí)，并引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行超越事實(shí)的思考，敢于質(zhì)疑。要求護(hù)生能夠隨著臨床情景的變化調(diào)整干預(yù)措施，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力，將理論與實(shí)際聯(lián)系，樹(shù)立整體護(hù)理觀念。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2018年10月—2019年10月，將在某三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科實(shí)習(xí)的66名護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，按照輪轉(zhuǎn)順序依次排序，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別進(jìn)入消化內(nèi)科一病區(qū)和二病區(qū)完成臨床護(hù)理實(shí)習(xí)任務(wù)。兩組護(hù)生在性別、年齡、在校成績(jī)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將消化內(nèi)科一病區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組（n=35），采用基于置疑的案例教學(xué)模式進(jìn)行護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)；消化內(nèi)科二病區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生為對(duì)照組（n=31），給予傳統(tǒng)的護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)法，即帶教教師在4周的臨床帶教中，結(jié)合臨床實(shí)際，給護(hù)生講授上消化道出血的護(hù)理、急性胰腺炎的護(hù)理、腸鏡檢查護(hù)理3個(gè)內(nèi)容中的其中一個(gè)，包含疾病臨床診斷、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施等內(nèi)容。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 （1）基于置疑的案例教學(xué)法設(shè)計(jì)框架（見(jiàn)圖1）?；谥靡傻陌咐虒W(xué)法以護(hù)理程序?yàn)橹骶€，在每一幕中置疑，即設(shè)置激發(fā)評(píng)判性思維的問(wèn)題。在第一幕引入案例，護(hù)生進(jìn)行評(píng)估。第二幕中，持續(xù)更新患者相關(guān)信息，護(hù)生根據(jù)案例情境，做出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃。為了培養(yǎng)護(hù)生整體護(hù)理意識(shí)，給出有關(guān)患者疾病、心理社會(huì)問(wèn)題和其他情況的詳細(xì)信息，并通過(guò)病例了解疾病的臨床特征和治療方法。第三幕為護(hù)理計(jì)劃實(shí)施，對(duì)患者的新發(fā)問(wèn)題再次進(jìn)行評(píng)估。第n幕則表明案例的持續(xù)發(fā)展過(guò)程，這要求護(hù)生不斷調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。在案例結(jié)束時(shí)，要求護(hù)生制訂出院計(jì)劃，給予出院健康教育。

（2）案例準(zhǔn)備。本研究按照教學(xué)大綱和教學(xué)目的的要求，結(jié)合消化內(nèi)科具有代表性的疾病，從臨床病例中篩選。然后設(shè)置情景，合理編寫(xiě)符合護(hù)理本科生使用的案例。案例涵蓋了患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、心理社會(huì)狀況等各個(gè)方面，并按照病情發(fā)展的順序，在每一個(gè)情境中設(shè)置相應(yīng)問(wèn)題。我們共編寫(xiě)了3個(gè)教學(xué)案例，包括腸鏡檢查案例分析、急性胰腺炎案例分析、消化道出血案例分析。內(nèi)容涉及疾病基礎(chǔ)知識(shí)、急危重癥患者搶救、相關(guān)輔助檢查、主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施、健康教育等。

（3）教學(xué)活動(dòng)的實(shí)施。護(hù)生入科第一周即由教學(xué)組長(zhǎng)通過(guò)雨課堂發(fā)布相關(guān)案例，護(hù)生結(jié)合案例提前查閱并收集資料。教學(xué)實(shí)施流程見(jiàn)圖2。

圖2 基于置疑的案例教學(xué)法實(shí)施流程

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法 （1）理論成績(jī)的評(píng)價(jià)。學(xué)習(xí)結(jié)束，對(duì)護(hù)生進(jìn)行理論知識(shí)考核，以案例分析為主?？己藘?nèi)容涵蓋了上消化道出血、急性胰腺炎等需要掌握的重要知識(shí)點(diǎn)。（2）滿意度調(diào)查。制作問(wèn)卷，調(diào)查實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)本組教學(xué)效果的滿意度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將護(hù)生的理論成績(jī)錄入SPSS 25軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生理論考核成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

實(shí)驗(yàn)組理論考核成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組理論考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論考核成績(jī)比較（±s，分）

組別n 理論考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值35 31 83.26±14.22 80.97±15.20 6.963<0.01

2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)本組教學(xué)效果的滿意度

調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)基于置疑的案例教學(xué)法的滿意度較高，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)本組教學(xué)效果的滿意度（%）

3 討論

3.1 基于置疑的案例教學(xué)法有利于護(hù)生整體護(hù)理觀的樹(shù)立

整體護(hù)理要以護(hù)理程序?yàn)橐罁?jù)、以患者為中心，護(hù)理人員能提供有序性、綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性的護(hù)理?；谥靡傻陌咐虒W(xué)法運(yùn)用整體護(hù)理的理念，根據(jù)臨床真實(shí)護(hù)理案例，編寫(xiě)一種以情景動(dòng)態(tài)發(fā)展變化為主要特點(diǎn)的教學(xué)案例[7]。案例展示患者從進(jìn)入醫(yī)院到出院縱向發(fā)展的各個(gè)方面，包括既往史、現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理計(jì)劃及相關(guān)的社會(huì)心理和精神狀況。護(hù)生從患者入院進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、診斷、實(shí)施、評(píng)價(jià)，隨著疾病的進(jìn)展，進(jìn)行再次的評(píng)估、診斷、實(shí)施，能體驗(yàn)整體護(hù)理的過(guò)程。護(hù)生從虛擬患者護(hù)理中獲得的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)將使其能更好地理解整體護(hù)理，從而為他們未來(lái)的專業(yè)角色做準(zhǔn)備[8]。

3.2 基于置疑的案例教學(xué)法的理論支持為建構(gòu)主義理論

建構(gòu)主義是一種認(rèn)知理論，其精髓是以護(hù)生為中心主動(dòng)積極地建構(gòu)知識(shí)的過(guò)程，教師是學(xué)習(xí)的幫助者與促進(jìn)者，而不僅僅是知識(shí)的傳授者與灌輸者[9]。建構(gòu)主義理論認(rèn)為，知識(shí)不是通過(guò)教師傳授得到，而是學(xué)習(xí)者在一定的情境下，借助其他人（包括教師和學(xué)習(xí)伙伴）的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過(guò)建構(gòu)的方式而獲得[10]?；谥靡傻陌咐虒W(xué)法吸取了建構(gòu)主義的教學(xué)思想，充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，建立情境，將協(xié)作、交流、分析、質(zhì)疑貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，有利于培養(yǎng)護(hù)生的某些認(rèn)知能力。Meiers J等[11]研究指出，以建構(gòu)主義為理論基礎(chǔ)的基于置疑的案例教學(xué)法，有利于護(hù)生精神運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展，而掌握精神運(yùn)動(dòng)技能是為患者提供安全護(hù)理的重要部分。

3.3 基于置疑的案例教學(xué)法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力培養(yǎng)起到重要作用

評(píng)判性思維即運(yùn)用更高的認(rèn)知技能（如分析、綜合、自我反思、觀點(diǎn)分析等）的能力，是分析問(wèn)題的方法以及邏輯思維的過(guò)程。護(hù)理教育學(xué)專家Papp KK和Facione PA將評(píng)判性思維概括為認(rèn)知技能和情感傾向兩個(gè)方面，其中認(rèn)知技能主要指分析、邏輯推理、解決問(wèn)題等能力[12]?，F(xiàn)代護(hù)理面臨復(fù)雜多變的臨床環(huán)境，要求護(hù)士能夠根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)做出合理的判斷并進(jìn)行有效的處理，護(hù)理中的評(píng)判性思維能力是護(hù)士職業(yè)責(zé)任和護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分[13]。在基于置疑的案例教學(xué)中，通過(guò)展開(kāi)案例的每一幕，激勵(lì)護(hù)生回答所設(shè)置的評(píng)判性思維問(wèn)題，運(yùn)用護(hù)理程序，在動(dòng)態(tài)的情景中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。在對(duì)實(shí)驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，超過(guò)90%的護(hù)生認(rèn)為基于置疑的案例教學(xué)法提高了他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，這對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。

3.4 充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的參與積極性，提高教學(xué)參與度

吳方等[14]研究指出：護(hù)生對(duì)發(fā)生在身邊的事情最容易產(chǎn)生興趣，如果發(fā)生在身邊的事情能用所學(xué)的知識(shí)來(lái)解決，不但能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，而且能增強(qiáng)護(hù)生學(xué)習(xí)的自信心?；谥靡傻陌咐虒W(xué)法采用情景劇的形式，貼近臨床案例，以每一幕來(lái)呈現(xiàn)，與傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法相比，更具邏輯性、關(guān)聯(lián)性和趣味性，因此能激發(fā)護(hù)生興趣，調(diào)動(dòng)參與積極性，不僅能對(duì)以往的理論知識(shí)進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)，也是學(xué)習(xí)新知識(shí)的一種有效方法。大部分護(hù)生認(rèn)為，基于置疑的案例教學(xué)法有利于知識(shí)的整合學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

3.5 基于置疑的案例教學(xué)法有利于鞏固護(hù)生以往學(xué)過(guò)的知識(shí)

在理論知識(shí)考核中，實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明基于置疑的案例教學(xué)法較傳統(tǒng)臨床教學(xué)法更能提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效率和成績(jī)，與沈銳等[15]的研究結(jié)果一致。基于置疑的案例教學(xué)法提供動(dòng)態(tài)連續(xù)的病例情境，引導(dǎo)護(hù)生思考，加深知識(shí)的運(yùn)用和理解，鞏固已學(xué)知識(shí)，促進(jìn)新知識(shí)的學(xué)習(xí)。在教學(xué)過(guò)程中，護(hù)生能利用已有知識(shí)解決問(wèn)題，激發(fā)護(hù)生興趣，方便利用課余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，提升理論知識(shí)水平。

3.6 基于置疑的案例教學(xué)法是將PBL與案例教學(xué)法相融合的一種新生形式

PBL即問(wèn)題教學(xué)法，在國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育中已被廣泛使用。在我國(guó)，PBL起步較晚，還處于探索階段。李佯等[16]指出，作為一種新的教學(xué)方法，臨床護(hù)理教育者對(duì)PBL進(jìn)行了一定程度的實(shí)踐研究，并取得了一定的成效，但在臨床護(hù)理教學(xué)中，PBL如何與傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合，是護(hù)理臨床教學(xué)工作者需要繼續(xù)探討的問(wèn)題。本研究將PBL中的關(guān)鍵元素“置疑”與案例教學(xué)法結(jié)合，旨在探索出將PBL融入臨床教學(xué)的最佳方法。Cooke L等[3]確定了定義評(píng)判性思維的3個(gè)前提，為自我意識(shí)、自我動(dòng)機(jī)、理論基礎(chǔ)，而“置疑”是自我動(dòng)機(jī)的一種表現(xiàn)形式。因此，將“置疑”融入案例教學(xué)中，或許是一種有效的臨床教學(xué)方式。

4 結(jié)語(yǔ)

基于置疑的案例教學(xué)法與傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法相比，更有助于調(diào)動(dòng)護(hù)生的積極性，提高學(xué)習(xí)效率，樹(shù)立整體護(hù)理觀念，對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)也很有幫助。但由于本研究時(shí)間的限制和樣本量較小，有可能存在偏倚。因此，還需要更多的相關(guān)研究結(jié)果加以驗(yàn)證。此外，在基于置疑的案例教學(xué)法中，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的案例起到了關(guān)鍵性的作用，但案例的編寫(xiě)需要花費(fèi)一定的時(shí)間與精力。因此，還應(yīng)研究有效的案例開(kāi)發(fā)方法。