吳根勇

【摘要】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次不斷提高，原有的醫(yī)療保險管理體系已不能滿足新時期醫(yī)療保險管理的需求，本文以在對醫(yī)療保險財務(wù)業(yè)務(wù)一體化體系實施和應(yīng)用、醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部管理進行了深入研究，提出新時期醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的一些思考。

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險;財務(wù)業(yè)務(wù)一體化;基金管理;內(nèi)部控制

一、醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

1、業(yè)務(wù)管理流程過于復(fù)雜

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，國務(wù)院將人社部門城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險職責(zé)，衛(wèi)健部門新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建醫(yī)療保障局，多部門業(yè)務(wù)整合后給管理帶來很大變化，基金計劃依賴人社部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)下達、基金征收依賴稅務(wù)征收系、基金結(jié)算依賴醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，補助依賴地方財政，管理環(huán)節(jié)多，信息未充分共享，流程不夠順暢，增加了醫(yī)療保險基金的管理難度。

2、管理手段過于簡單

多部門職責(zé)整合后，給經(jīng)辦管理帶來了很大的壓力，在人員未增加，任務(wù)翻倍的情況下，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員每天機械重復(fù)進行輸單、結(jié)算等各項業(yè)務(wù)，財務(wù)人員整天面對各種醫(yī)保單據(jù)的支付、記賬、上報，現(xiàn)狀亟待解決。

3、基金管理存在安全隱患

現(xiàn)行的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)重經(jīng)辦，輕審核。審核依賴業(yè)務(wù)科室內(nèi)部紙質(zhì)資料流轉(zhuǎn)，單位內(nèi)部審監(jiān)、財務(wù)部門在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的牽制環(huán)節(jié)未能充分發(fā)揮作用。

二、新形勢下醫(yī)療保險基金有效的財務(wù)管理策略

1、加強基金征收的業(yè)務(wù)程序管理

在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)征收環(huán)節(jié)中，增加審核環(huán)節(jié)，征收計劃下達后需審監(jiān)科室審核后發(fā)送稅務(wù)征收，征收到賬需在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)增加審監(jiān)科室到賬審核環(huán)節(jié)，審監(jiān)人員應(yīng)審核各單位參保人員申報基數(shù)，是否有嚴(yán)重失真的現(xiàn)象。

2、加強基金結(jié)算過程中的監(jiān)督

在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)結(jié)算環(huán)節(jié)中，增加審監(jiān)審核模塊，所有涉及醫(yī)?；鸾Y(jié)算需審監(jiān)人員在系統(tǒng)中結(jié)算審核，業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中財務(wù)人員需進行支付、支付審核，財務(wù)部門在經(jīng)辦過程中要形成支付前對業(yè)務(wù)有審核，支付中要做到支付有審核，堅持財務(wù)零差錯。

3、推進財務(wù)業(yè)務(wù)一體化化建設(shè)，實現(xiàn)信息化管理手段

組建醫(yī)療保障局后，醫(yī)保部門加大信息化建設(shè)，江蘇目前正上線全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺，新上線平臺數(shù)據(jù)集中在省級，各統(tǒng)籌市作為客戶端，新平臺從參保、計劃下達、基金征收、賬戶劃分、到賬分配到個人待遇結(jié)算、定點機構(gòu)結(jié)算，包含業(yè)務(wù)經(jīng)辦各個環(huán)節(jié)，各項業(yè)務(wù)有經(jīng)辦、審核、審批，信息平臺中還留下財務(wù)支付接口，待后續(xù)和財務(wù)管理系統(tǒng)對接。

財務(wù)管理信息平臺建設(shè)方面，鹽城市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后醫(yī)保基金統(tǒng)一征收、統(tǒng)一支付，借助用友GRP-U8管理軟件鹽城建設(shè)了統(tǒng)一財務(wù)管理信息平臺，新建財務(wù)平臺數(shù)據(jù)集中在鹽城市中心，各區(qū)縣作為客戶端。平臺方便了市級醫(yī)保部門對各縣區(qū)會計核算的指導(dǎo)與匯總，能夠準(zhǔn)確快捷對全市財務(wù)數(shù)據(jù)進行二次加工。

后續(xù)在推進財務(wù)業(yè)務(wù)信息一體化化建設(shè)過程中，要打通財務(wù)管理信息平臺與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息平臺，給2個信息孤島構(gòu)建數(shù)據(jù)聯(lián)系的橋梁。業(yè)務(wù)平臺產(chǎn)生的數(shù)據(jù)通過銀行交換接口，與開戶銀行對接，讓數(shù)據(jù)傳輸?shù)姐y行支付系統(tǒng)，銀行支付完成后，支付系統(tǒng)發(fā)送接受口令，財務(wù)管理信息平臺抓取銀行支付完成的數(shù)據(jù)進行處理，在數(shù)據(jù)交換過程中，建議財務(wù)人員只有審核與發(fā)送功能，后期在內(nèi)控制度建設(shè)中可對此進一步規(guī)范和要求。

4、加強基金監(jiān)督手段，保證基金收支平衡

要充分利用信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化監(jiān)管，開展定點醫(yī)療機構(gòu)高等級手術(shù)項目資質(zhì)查驗，清理不規(guī)范收費項目。充分運用大數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)、藥品進銷存和購藥監(jiān)控軟件等智能監(jiān)管系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)進行綜合分析和判斷，形成以監(jiān)管數(shù)據(jù)庫建設(shè)為基礎(chǔ)、以監(jiān)管規(guī)則篩選為核心、以綜合分析為重心的智能監(jiān)管工作機制，提升監(jiān)管精度、準(zhǔn)度和效率。

5、加強單位內(nèi)控制度建設(shè)

應(yīng)進一步優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范結(jié)算流程。通過“排險點、排險種、排險象、降險情”，全面排查崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、制度機制和外部環(huán)境等方面可能引發(fā)廉政風(fēng)險的問題，將風(fēng)險降到最低，建立“三縱一橫”（三縱指計劃征收、個人待遇結(jié)算、定點機構(gòu)總額結(jié)算，一橫指財務(wù)審監(jiān)審核）內(nèi)審牽制機制，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算和基金支付行為;明確崗位責(zé)任。堅持民主集中制，大額醫(yī)療費用、基金年度預(yù)決算等重大事項集體會商定期約請財政、審計對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督;充分發(fā)揮社會輿論監(jiān)督作用。

三、新形勢下醫(yī)療保險基金管理急需解決的問題

1、加強基金征收的業(yè)務(wù)程序管理

1.進一步深化支付方式改革。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，“總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)單元付費等風(fēng)險共擔(dān)”的復(fù)合式支付方式。按照就近醫(yī)療、分級診療、協(xié)議管理的原則;推進數(shù)據(jù)建模與DRG分組結(jié)算相結(jié)合，在實施數(shù)據(jù)建模分配醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上，大力推進DRG分組結(jié)算，健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制。

2.強化醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管

發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理優(yōu)勢，加強參保繳費、基金支出和風(fēng)險管理，提升稽核監(jiān)管水平。要進一步推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，實現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋。將智能監(jiān)控延伸到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其下設(shè)醫(yī)療服務(wù)站點和醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的全過程，做到事前提醒、事中監(jiān)管和事后審核。

3. 提高異地就醫(yī)結(jié)算水平

一是加快推動全國范圍內(nèi)異地就醫(yī)相關(guān)待遇“一站式“結(jié)算。將普通門診、門診慢性病、門診特定項目等費用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，盡可能減少醫(yī)療費用“二次報銷”的現(xiàn)象，減少參保群眾“跑腿和墊資”的問題;二是加快完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實現(xiàn)全國就醫(yī)結(jié)算代碼相統(tǒng)一。

結(jié)束語

新形勢下的醫(yī)療保險，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在待遇飛速情況下，給基金收支平衡帶來很多壓力，醫(yī)療保險基金想要確保當(dāng)期收支平衡，就必須正視基金收繳、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，向精細(xì)化管理發(fā)展，以實現(xiàn)醫(yī)保基金安全、有序的運行。

參考文獻

[1]王爭亞。呂學(xué)靜。我國醫(yī)療保險付費方式改革研究。理論月刊2016（ 07） ：147-154

[2]王運柏。新時代醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)突出“三個完善”。中國醫(yī)療保險2019（ 027）.