李世英，王得發(fā)，邵忠新(通信作者)

廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 (福建廈門 361000)

在我國,40歲以上男性人群的結直腸癌發(fā)病率較高，結直腸癌根治術仍是目前治療該病的主要方式。為降低患者術后疼痛，近年來臨床推出多種鎮(zhèn)痛方式，羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛泵可有效緩解患者的術后疼痛，但仍存在鎮(zhèn)痛效果不全的現(xiàn)象。腰方肌阻滯對腹部手術及內臟鎮(zhèn)痛都有確切的鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛對結直腸癌根治術后疼痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月于我院擬行結直腸癌根治術的126例結直腸癌患者，隨機將其分為對照組和試驗組，每組63例。對照組男42例，女21例；年齡42～70歲，平均(53.51±2.09)歲；ASA分級[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)]，Ⅰ級20例，Ⅱ級21例，Ⅲ級22例。試驗組男43例，女20例；年齡45～68歲，平均(53.47±2.12)歲；ASA分級[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)]，Ⅰ級18例，Ⅱ級20例，Ⅲ級25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：同意參與本研究；符合結直腸癌診斷標準；精神狀態(tài)正常。排除標準：有試驗相關藥物過敏史；合并腎、肝功能不全；語言障礙、肢體殘疾。

1.2 方法

兩組均常規(guī)實施全身麻醉，對照組術畢僅給予羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛，試驗組在此基礎上加用超聲引導下腰方肌阻滯。手術全身麻醉步驟如下：在開放靜脈通路后，靜脈滴注500 ml鈉鉀鎂鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H2001995，規(guī)格：500 ml)。術前給予右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 ml：0.2 mg)持續(xù)泵注，負荷劑量1 μg/kg，10 min內輸注完畢，然后以0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 ml：10 mg)+舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國藥準字H20054174，規(guī)格：1 ml：50 mg)+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg)+丙泊酚1～2 mg/kg(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143252，規(guī)格：20 ml：200 mg)，5 min后行氣管插管。麻醉維持：使用靜吸復合麻醉，維持BIS值40～60，對丙泊酚劑量進行調控，復合使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg)，劑量為0.1～0.2 μg/(kg·min)；術中維持循環(huán)穩(wěn)定，于手術結束前30 min給予靜脈注射羥考酮注射液(英國Hamol Limited，國藥準字J20180002，規(guī)格：1 ml：10 mg)5 mg，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配比為羥考酮注射液50 mg+托烷司瓊6 mg(浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20080750,規(guī)格：5 ml：5 mg)+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

試驗組先用羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛，劑量同對照組，術畢實施腰方肌阻滯。患者取側臥位，雙腿稍微彎曲，消毒鋪巾后用彩色二維超聲儀輔助完成阻滯。超聲儀由美國Sonosite公司提供，頻率4～8 Hz，將超聲探頭置于髂嵴最高點平面、腋前線交叉處，借助儀器區(qū)分內斜肌、腹外肌，向背側滑動探頭，確保能清晰觀察到腰方肌。標記腰方肌入路并完成穿刺，穿刺針型號22G、8 cm，由背部-腹側行針，腰方肌、腰大肌間的筋膜與針尖接觸即表示穿刺成功，局部注射0.9%氯化鈉注射液(2 ml)確定針尖位置，將0.33%、30 ml羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司，NAYG)注射到患者體內，完成神經阻滯。

1.3 臨床評價

(1)在術后3、6、9、12、24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者的疼痛程度，總分10分，分值越高說明患者的疼痛越強烈。(2)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留及呼吸抑制反應等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

術后3、6、9、12、24 h，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

結直腸癌是臨床上常見的疾病，近年來該病的發(fā)病率持續(xù)增高，嚴重威脅人類健康。誘發(fā)結直腸癌的因素有很多，目前已知因素有飲食、人體微量元素、蛋白質及纖維素嚴重攝入不足等；同時，有消化道疾病、直腸息肉、克羅恩病等病史的人群發(fā)生結直腸癌的概率明顯高于正常人；此外，化學物質、遺傳等因素以及長期接觸亞硝胺的人群易發(fā)生結直腸癌?？紤]到結直腸癌病情發(fā)展迅速，臨床治療多以手術方式為主，術中、術后聯(lián)合全身麻醉、腰方肌阻滯等方式能有效減輕患者的疼痛。

超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛模式在腹部手術中被廣泛應用，對內臟、腹壁疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示，術后3、6、9、12、24 h，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果顯著。

超聲引導下腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛機制為：鎮(zhèn)痛藥物在腰方肌周圍進行局部注射，以腰方肌處腰椎點為起點開始擴散，弓狀韌帶后通路中有鎮(zhèn)痛藥物流過，肋間、椎旁間隙漸漸充滿鎮(zhèn)痛藥物，軀體神經、胸交感神經活動受到抑制，進而起到鎮(zhèn)痛的作用；藥物只對胸部交感神經起效，對腰叢神經無效，故不影響患者的腰部功能[3-4]；在藥物的擴散過程中，胸交感神經受到刺激，感知功能受限，阻斷內臟痛，鎮(zhèn)痛效果顯著。

目前，腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛有多種阻滯路徑，本研究采用的是外側路腰方肌阻滯，與其他阻滯路徑相比更有針對性，鎮(zhèn)痛藥物不會擴散到腹部其他部位，可有效保證鎮(zhèn)痛效果。在腰方肌阻滯時由超聲引導，使穿刺、給藥定位更加精準，阻滯操作更加安全，從而保證了局部鎮(zhèn)痛效果[5-6]。羥考酮是目前臨床上唯一的μ、κ雙受體激動劑，與其他阿片類藥物相比，羥考酮在進入人體后起效迅速，其作用時間在3.5 h左右，短期應用蓄積性小，可減輕內臟痛，且對呼吸抑制的作用較小。該藥被廣泛用于頜面手術、心胸外科手術、骨科手術、腹部大手術、膽囊切除術以及子宮切除術等術中，且均獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，將羥考酮注射液鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導下腰方肌阻滯復合鎮(zhèn)痛模式運用于結直腸癌根治術后的鎮(zhèn)痛效果顯著。