胡景，徐云峰，朱萍

1 鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院普外科 (江西鷹潭 335200)；2 南昌市進賢縣中醫(yī)院普外科(江西南昌 331700)；3 江西省婦幼保健院普外科 (江西南昌 330000)

隨著人們生活水平的提高，膽總管結石的發(fā)病率逐年上升。手術是治療膽總管結石患者的首選方案，但傳統(tǒng)開腹膽囊切除術治療創(chuàng)傷較大，患者術后恢復緩慢[1]。腹腔鏡手術具有手術切口小、安全性高等優(yōu)點，但可能存在清除結石不徹底的情況。硬質(zhì)輸尿管鏡可清晰地觀察結石，提高微創(chuàng)手術的治療效果。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)輸尿管鏡治療膽總管結石患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2019年8月鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院普外科收治的100例膽總管結石患者的臨床資料，根據(jù)手術方法的不同分為試驗組(56例)和對照組(44例)。試驗組男31例，女25例；年齡30～86歲，平均年齡(56.59±10.75)歲；病程3個月至4年，平均病程(2.21±0.58)年。對照組男25例，女19例；年齡32～80歲，平均年齡(59.05±10.52)歲；病程5個月至4年，平均病程(2.25±0.60)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標準：符合《歐洲內(nèi)鏡外科學會膽總管結石診療指南》中關于膽總管結石的診斷標準[2]；患者知情同意，且簽署同意書；于術前經(jīng)肝膽彩超及磁共振膽道水成像檢查確診為膽總管結石。排除標準：合并先天性心臟病；嚴重的肺功能通氣、換氣功能障礙；嚴重胸腹部外傷；嚴重肝、腎功能異常；近半年內(nèi)有卒中史。

1.2 手術器械

美國史賽克公司的1288HD型腹腔鏡，德國Wolf公司的8703533型硬質(zhì)輸尿管鏡，蘇州施強醫(yī)療器械股份有限公司的ZCZ0050穿刺針(規(guī)格：18GPTC)，杭州康生醫(yī)療器械有限公司的FQZ型取石鉗。

1.3 方法

1.3.1手術方法

試驗組采用腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)輸尿管鏡行膽囊切除術治療：嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，在行氣管插管全身麻醉后，患者取頭高足低左側(cè)傾斜15°位，在臍下、劍突下、右側(cè)肋緣下鎖骨中線、右側(cè)腋前線分別置入10、10、5、5 mm Trocar；首先解剖膽囊三角，分離并結扎膽囊動脈及膽囊管，完整切除膽囊；在膽囊管旁暴露膽總管前壁10～15 mm處，于劍突下Trocar孔置入穿刺針，抽吸到膽汁并確認膽總管，再用電凝鉤在膽總管前壁做一長10～12 mm的切口，若切開膽總管時發(fā)現(xiàn)結石，直接取出，再將F8-8.9硬質(zhì)輸尿管鏡插入膽總管內(nèi)，探查膽總管下端至十二指腸乳頭處及左右肝管，較小的結石直接沖出膽管，較大的結石用鈥激光打碎再取出；經(jīng)反復探查確認膽總管結石取凈后，根據(jù)膽總管直徑留置合適T管，用可吸收縫線間斷縫合膽管前壁，注水試驗無滲漏后在溫氏孔位置留置腹腔引流管。

對照組行開腹膽囊切除術：嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，在行氣管插管全身麻醉后，于右側(cè)腹直肌旁做長約12 cm的縱向切口，打開腹腔后解剖膽囊三角，分離膽囊動脈，夾閉膽囊管，采用逆行法切除膽囊，切開膽總管前壁，用取石鉗及膽道鏡去除膽總管結石，取石完成后用膽道鏡探查有無結石殘留及膽道狹窄，并留置T管引流。

1.3.2術后處理

兩組均于術后7～10 d拆線，并給予抗感染、心電監(jiān)護、吸氧、護肝等對癥支持治療。

1.4 臨床評價

(1)手術指標：比較兩組手術時間、術中出血量(采用稱重法記錄)。(2)術后恢復情況：比較兩組胃腸道通氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間、T管拔除時間。(3)術后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后1周膽瘺、切口感染、腸道出血、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

試驗組胃腸道通氣時間、首次下床活動時間、T管拔除時間及術后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膽總管結石為臨床常見急腹癥，發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，且伴隨的并發(fā)癥較多。該病常由結石梗阻導致，且會誘發(fā)急性胰腺炎、急性膽管炎等急腹癥，若不及時治療，常會導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至誘發(fā)多臟器衰竭而導致患者死亡[3]。

開腹行膽囊切除術治療是膽總管結石患者的傳統(tǒng)治療方法，但手術創(chuàng)傷較大，患者術后疼痛嚴重，且恢復緩慢[4]。腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)輸尿管鏡治療膽總管結石患者具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、利于患者術后恢復等優(yōu)勢。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用腹腔鏡與硬質(zhì)輸尿管鏡聯(lián)合治療，創(chuàng)傷較小，對患者造成的痛苦小，可縮短首次下床活動時間；對胃腸等腹腔臟器的影響較小，有利于膽汁順利流入膽管，縮短胃腸道通氣時間及T管拔除時間[4]。本研究結果顯示，試驗組胃腸道通氣時間、首次下床活動時間、T管拔除時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與李海宏等[5]的研究結果相似。術后并發(fā)癥的發(fā)生是影響手術療效的重要因素[6]。本研究結果顯示，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明采用腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)輸尿管治療膽總管結石患者的安全性較高。

綜上所述，應用腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)輸尿管鏡治療膽總管結石患者，可減少術中出血量，促進患者恢復，且安全性較高。