曹正濤，潘利，張洪禹

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院普外科 (天津 300452)

直腸癌作為臨床原發(fā)于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于40歲以上的男性群體。由于直腸癌的發(fā)病位置深入盆腔，且盆腔解剖關(guān)系較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)無法徹底清除病灶，故術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高[1]。腹腔鏡根治術(shù)已成為臨床治療直腸癌患者的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。但目前臨床對腹腔鏡根治術(shù)的不同入路治療效果存在一定爭議，其中中間入路應(yīng)用較多，但仍存在對253組淋巴結(jié)清掃困難的問題，有文獻(xiàn)表明中間入路符合惡性腫瘤的“非觸碰”原則，從而可以對生殖系統(tǒng)、血管及神經(jīng)起到更好的保護(hù)作用[3]。鑒于此，本研究比較不同入路腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月我院收治的62例直腸癌患者作為研究對象，按照交替分組法分為對照組和試驗(yàn)組，每組31例。對照組男19例，女12例；年齡50～67歲，平均(57.64±5.31)歲；TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。試驗(yàn)組男20例，女11例；年齡51～68歲，平均(58.32±5.47)歲；TNM分期，Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡或組織病理學(xué)檢查確診為直腸癌；無手術(shù)禁忌證；患者及家屬均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他惡性腫瘤；存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)中間入路治療：術(shù)前8 h常規(guī)禁食、水，協(xié)助患者取截石位，行氣管插管全身麻醉；于臍上方3 cm處做一10 mm切口為觀察孔，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線焦點(diǎn)及恥骨聯(lián)合上緣5 cm處戳孔作為操作孔，于臍上方切口處建立氣腹，將腹腔鏡置入后觀察腫瘤位置、大小等，經(jīng)操作孔置入器械后，游離乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸，在清除253組淋巴結(jié)及周圍脂肪后對全直腸系膜進(jìn)行切除，然后脫出腸段后，體外對腫瘤進(jìn)行切除，殘端以荷包縫合，最后經(jīng)肛門處吻合降結(jié)腸-直腸并常規(guī)留置引流管。

試驗(yàn)組接受頭側(cè)中間入路治療：術(shù)前8 h禁食水，麻醉方法及體位選擇均與對照組一致；于臍下方3 cm處做一10 mm切口為觀察孔，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線焦點(diǎn)及恥骨聯(lián)合上緣5 cm處戳孔作為操作孔切口為操作孔，于臍下切口處建立氣腹后，對屈氏韌帶空腸及小腸腸袢進(jìn)行游離，并切斷附著的筋膜及韌帶，于腹主動脈前將腹膜打開，然后進(jìn)入左結(jié)腸后間隙對結(jié)腸系膜進(jìn)行牽拉，裸化腸系膜下動脈，將乙狀結(jié)腸系膜打開后對253組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，待切除病灶組織后對結(jié)腸-直腸進(jìn)行吻合，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及住院時間。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后3 d抽取兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以1 500 r/min離心10 min后取上清液置于-20 ℃環(huán)境中保存，采用比色法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后吻合口出血、感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時間短于對照組，253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組MDA、SOD水平比較

手術(shù)前后，兩組MDA及SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組SOD水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MDA、SOD水平比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144，P=0.705)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡根治術(shù)是治療直腸癌的主要方法，因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢而被廣大醫(yī)患所接受，但該手術(shù)方式的入路選擇目前仍受到一定的爭議，其中外側(cè)入路及中間入路均為該術(shù)式常用的兩種入路方式。與外側(cè)入路比較，中間入路更利于保護(hù)患者血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，利于患者術(shù)后生殖功能的恢復(fù)[4]。

在傳統(tǒng)中間入路手術(shù)過程中，小腸腸袢可能會對手術(shù)視野造成影響，導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不夠徹底，或造成其他正常組織損傷。而頭側(cè)中間入路作為其改進(jìn)入路的方式，不僅可滿足治療惡性腫瘤“非觸碰”的原則，而且經(jīng)左側(cè)融合筋膜間隙疏松處進(jìn)入能夠提高解剖層次視野，減少或避免因辨認(rèn)不清所造成的術(shù)中醫(yī)源性損傷[5]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時間短于對照組，253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，提示頭側(cè)中間入路可縮短直腸癌患者的手術(shù)治療時間，增加253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量。其原因可能在于，頭側(cè)中間入路是由頭側(cè)腹主動脈表面腹膜處進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，再進(jìn)行淋巴清掃，牽拉或游離結(jié)直腸系膜時操作空間充足，有利于提高手術(shù)精準(zhǔn)性[6]。

外科手術(shù)均會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且與術(shù)中創(chuàng)傷的大小密切相關(guān)。其中MDA作為脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)物之一，是反映氧化損傷的有效指標(biāo)；SOD作為反映機(jī)體內(nèi)自由基含量的重要指標(biāo)，能夠反映機(jī)體抗氧化能力。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后，兩組MDA及SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組SOD水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，頭側(cè)中間入路與傳統(tǒng)中間入路對機(jī)體造成的應(yīng)激損傷均較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)中間入路比較，將頭側(cè)中間入路應(yīng)用于直腸癌患者治療中的手術(shù)時間更短，且能夠增加253組淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，對患者的應(yīng)激損傷較低。