李兵才，瞿明，郭鵬煒，周生智，涂智波，李述曦，寧勇健，周晶

吉安市婦幼保健院·吉安市兒童醫(yī)院兒科 (江西吉安 343000)

交通性鞘膜積液和腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病，由出生后鞘狀突未閉鎖或閉鎖不全引起。小兒腹股溝斜疝是指患兒在發(fā)育過程中有疝囊遺留，單純疝囊高位結(jié)扎即能有效治療，無須修補(bǔ)。在治療交通性鞘膜積液及小兒腹股溝斜疝過程中應(yīng)將通道切斷，并在內(nèi)環(huán)口對(duì)鞘狀突進(jìn)行高位結(jié)扎。目前，腹腔鏡治療交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒已被臨床接受和認(rèn)可，且由三孔向單孔演變。本研究旨在探討帶操作孔微型腹腔鏡單孔法治療交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年6月于我院兒科接受治療的50例交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。試驗(yàn)組男21例，女4例；年齡1～6歲，平均(3.1±1.0)歲；病程1～5年，平均(3.1±1.0)年；疾病類型，交通性鞘膜積液7例，腹股溝斜疝18例；發(fā)病部位，單側(cè)15例，雙側(cè)10例；合并癥，隱匿性疝2例，對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉1例。對(duì)照組男22例，女3例；年齡1～6歲，平均(3.0±0.9)歲；病程1～5年，平均(3.2±1.0)年；疾病類型，交通性鞘膜積液8例，腹股溝斜疝17例；發(fā)病部位，單側(cè)14例，雙側(cè)11例；合并癥，隱匿性疝1例，對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情，并已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)適應(yīng)證；初次手術(shù)；經(jīng)體格檢查及超聲檢查確診[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；復(fù)發(fā)；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

試驗(yàn)組接受帶操作孔微型腹腔鏡單孔法治療：術(shù)中均行雙側(cè)治療，采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭低足高15°～30°；經(jīng)臍中心縱向切開皮膚，長(zhǎng)約5 mm，分離皮下組織，在直視下切開腹膜，并使用血管鉗擴(kuò)張?jiān)撌中g(shù)通道，開放性置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，進(jìn)氣量為3 L/min，然后置入30°帶操作孔腹腔鏡(德國(guó)Karl Storz公司腹腔鏡)觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)；用手指按壓鞘狀突管或內(nèi)環(huán)口對(duì)應(yīng)的腹壁，選擇穿刺點(diǎn)，切一2 mm小口，從切口處刺入一帶線疝氣針(疝氣針為可勾住縫線的半圈針)，自內(nèi)環(huán)口沿腹膜前間隙順時(shí)針潛行于內(nèi)環(huán)口半周至最低點(diǎn)6點(diǎn)方向穿刺出腹膜，然后從操作孔內(nèi)置入操作鉗，鉗夾絲線遠(yuǎn)端脫離疝氣針，回退疝氣針于12點(diǎn)方向，于腹膜前間隙內(nèi)逆時(shí)針潛行于內(nèi)環(huán)口半周，在原刺破腹膜6點(diǎn)處穿入腹腔，在抓鉗配合下將首次置入腹腔內(nèi)的縫線用疝氣針鉤住拉出腹腔，使內(nèi)環(huán)口處疝囊頸部一圈接近完整的荷包縫合，收緊縫線并關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，雙重打結(jié)后將線結(jié)埋于皮下，此切口不予縫合；再次觀察內(nèi)環(huán)口確?？p合嚴(yán)密，若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝或鞘狀突未閉合，則一并同法處理，退出腔鏡，用可吸收縫線縫合臍部腹膜和皮下組織(注意，術(shù)中避免損傷輸精管、精索血管、腸管、腹壁下動(dòng)靜脈及髂血管等；鞘膜積液患兒收線前將陰囊內(nèi)液體擠壓入腹腔，若患兒鞘狀突管細(xì)小，無法直接擠凈鞘膜囊內(nèi)積液，則可用注射器將囊內(nèi)積液抽出，或待其自行吸收)。

對(duì)照組接受帶操作孔微型腹腔鏡三孔法治療：在腹壁兩側(cè)置入操作孔，配合疝氣針完成疝囊的高位結(jié)扎或不用疝氣針在腹腔內(nèi)縫扎疝囊并在腹腔內(nèi)打結(jié)，其余操作同上。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)評(píng)估兩組的手術(shù)成功(患兒配合良好，手術(shù)順利完成)及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況。(2)記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、氣腫、陰囊血腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)治療后1年,記錄兩組復(fù)發(fā)情況(患兒臨床癥狀再次出現(xiàn)，需要再次接受治療[2])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率比較

兩組手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.083、2.083，P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率比較[例(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.320、1.830，P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

針對(duì)交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒，傳統(tǒng)手術(shù)方法需切開腹股溝管，尋找未閉的鞘狀突或疝囊，并在內(nèi)環(huán)處行高位結(jié)扎，容易損傷髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)、精索血管及輸精管，且不易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性病變，若出現(xiàn)臨床癥狀，還需再次行手術(shù)治療[3]；此外，傳統(tǒng)手術(shù)方法需手術(shù)解剖腹膜前各層，在一定程度上破壞了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，極易損傷精索血管、提睪肌、附睪，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生及不必要的損傷，增加鞘膜積液再手術(shù)的難度及復(fù)發(fā)疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。腹股溝內(nèi)環(huán)口具有固定的解剖位置，同時(shí)貼近腹壁，較易暴露，為腹腔鏡治療提供了可行性[5]。腹腔鏡技術(shù)是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)外科技術(shù)，將其用于治療交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒的報(bào)道中，多選用三孔法、經(jīng)臍單部位三通道法，術(shù)后腹部留有多個(gè)手術(shù)瘢痕或臍部瘢痕較大[6]。

相關(guān)研究表明，采用帶操作孔單孔法微型腹腔鏡治療交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，且可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性病變，并一并處理，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，且短期隨訪無復(fù)發(fā)[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？傊瑤Р僮骺孜⑿透骨荤R單孔法治療交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒具有多方面的優(yōu)越性：(1)臍部正中切口，自臍環(huán)正中瘢痕處開放式置入5 mm Trocar，相對(duì)臍單部位三通道或置入自制多通道Trocar，切口更小，組織損傷更少[8-9]；(2)操作孔內(nèi)可置入活檢鉗，配合疝氣針完成鞘狀突及疝囊的高位結(jié)扎[10]；(3)在腹腔內(nèi)縫閉內(nèi)環(huán)口，若對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，則可同時(shí)處理[11-12]。但該手術(shù)方式需要使用特定的帶操作孔的腹腔鏡，目鏡和手術(shù)器械基本平行從同一入路進(jìn)入操作，術(shù)中操作鉗妨礙視野，需要有一定的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)及腹腔鏡操作基礎(chǔ)[13]。

綜上所述，采用帶操作孔微型腹腔鏡單孔法治療交通性鞘膜積液及腹股溝斜疝患兒，手術(shù)創(chuàng)傷小，且患兒術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，是一種安全、微創(chuàng)、美觀的手術(shù)方式。