郭志鵬，陳鐵男，張嵬，閆英群，喬帥

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 (天津 300457)

心臟瓣膜病(valvular heart disease，VHD)是由心臟瓣膜病變導(dǎo)致的房室血流動力學(xué)和功能改變，在發(fā)展中國家仍有相對較高的發(fā)病率，未經(jīng)治療可能誘發(fā)心力衰竭。在歐洲，約有22%的VHD是由風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的，但在發(fā)展中國家，風(fēng)濕熱仍是VHD的主要病因，而二尖瓣是風(fēng)濕性心臟病中最常受到累及的瓣膜。目前，臨床上已經(jīng)有一些標(biāo)志物可用于VHD的輔助診斷或評估心力衰竭的程度中，如腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、C反應(yīng)蛋白、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-2[1-3]。應(yīng)用蛋白質(zhì)組學(xué)的研究方法，又發(fā)現(xiàn)了更多與VHD相關(guān)的蛋白，其中一些未來可能會作為VHD的標(biāo)志物應(yīng)用于臨床[4]。BNP是一種監(jiān)測VHD病情的重要指標(biāo)；此外，在血流動力學(xué)已有明顯改變，但無臨床癥狀的患者中，BNP是一種決定是否進(jìn)行外科干預(yù)的重要參考指標(biāo)[5]。

心肌營養(yǎng)素-1(cardiotrophin 1，CT-1)最初是由Pennica于1995年在小鼠胚胎干細(xì)胞模型中發(fā)現(xiàn)的，因可在體外誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大而獲名。在很多心血管、腎臟疾病，如高血壓、充血性心力衰竭、心肌梗死、VHD、代謝綜合征、慢性腎病等患者的血漿中，CT-1的水平會升高[6-7]。作為參與心肌重塑的因子之一，CT-1在與左心室收縮功能減退相關(guān)的心力衰竭患者血漿中會有顯著的升高[8]。然而，CT-1與心室功能減退嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，尤其是在瓣膜病中，尚未完全明確。本研究選取二尖瓣病變需行手術(shù)治療的患者，對其圍手術(shù)期的CT-1和BNP水平進(jìn)行檢測，并對患者進(jìn)行長期隨訪，觀察上述兩項指標(biāo)與長期結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月22日至2014年6月21日泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院收治的50例二尖瓣病變患者作為研究對象，均行二尖瓣置換手術(shù)，其中男29例，女21例；平均年齡(56.14±9.54)歲；平均身高(164.98±8.24)cm；平均體重(66.91±11.98)kg；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.46±3.27)kg/m2；瓣膜病病史1.50～83.25個月，平均(43.24±11.31)個月；因心臟功能失代償出現(xiàn)臨床癥狀1～51個月，平均(22.61±5.37)個月；美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級，Ⅳ級8例，Ⅲ級22例，Ⅱ級15例，Ⅰ級5例；16例在術(shù)前18個月內(nèi)診斷過心力衰竭；18例有高血壓病史，其中1級2例，2級6例，3級10例；37例有不同程度的冠狀動脈狹窄；32例在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)有不同程度的肺動脈高壓；23例有心房顫動病史。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病或心房顫動，術(shù)中同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)、心房顫動射頻消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、嚴(yán)重肺疾病、腎功能不全、肝功能異常、炎癥、感染、凝血功能異常及甲狀腺功能異常。

1.2 方法

患者住院后均行手術(shù)相關(guān)常規(guī)實驗室檢查，于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h，分別用EDTA真空采血管收集血液標(biāo)本5 ml，以3 500 r/min離心15 min后儲存于-80 ℃低溫冰箱中，采用ELISA試劑盒(CUSABIO BIOTECH，Life Sciences Advanced Technologies Inc，USA)，按照操作手冊檢測CT-1和BNP水平。

1.3 臨床評價

隨訪48～60個月，記錄患者長期結(jié)局；根據(jù)長期結(jié)局將患者分為長期結(jié)局不良組與良好組，比較兩組圍手術(shù)期各時點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h)的CT-1與BNP水平，分析二尖瓣病變患者圍手術(shù)期CT-1與BNP水平對長期結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)，分別使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差/標(biāo)準(zhǔn)誤或中位數(shù)(四分位數(shù))記錄，應(yīng)用正態(tài)概率圖檢測連續(xù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)先行對數(shù)轉(zhuǎn)換再行統(tǒng)計分析，同指標(biāo)多時點(diǎn)比較采用一般重復(fù)度量檢驗分析，對于存在協(xié)變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行偏相關(guān)分析；采用二元Logistic回歸分析二尖瓣病變患者圍手術(shù)期CT-1與BNP水平對長期結(jié)局的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

圍手術(shù)期無死亡患者，平均隨訪(54.15±5.21)個月。50例患者中，3例患者分別于術(shù)后12、23、60個月死于心力衰竭，2例患者因抗凝不當(dāng)發(fā)生腦梗死，將上述5例患者劃分為長期結(jié)局不良組，其他45例患者存活，劃分為長期結(jié)局良好組?；颊叩纳媲€見圖1。

圖1 患者的生存曲線

2.2 長期結(jié)局不良組與良好組圍手術(shù)期CT-1與BNP水平比較

術(shù)后即刻、術(shù)后12 h，兩組CT-1、BNP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12 h，兩組CT-1、BNP水平均低于術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；長期結(jié)局不良組圍手術(shù)期各時點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h)CT-1與BNP水平均高于長期結(jié)局良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)CT-1(F=642.16、89.36、32.14)與BNP(F=374.68、68.75、20.69)水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.3 二尖瓣病變患者圍手術(shù)期CT-1與BNP水平影響長期結(jié)局的回歸分析結(jié)果

將二尖瓣病變患者圍手術(shù)期CT-1與BNP水平作為自變量，將長期結(jié)局作為因變量(1=長期結(jié)局不良，0=長期結(jié)局良好)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，二尖瓣病變患者圍手術(shù)期(術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h)CT-1與BNP水平過表達(dá)是長期結(jié)局不良的危險因素(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 二尖瓣病變患者圍手術(shù)期CT-1與BNP水平影響長期結(jié)局的回歸分析結(jié)果

3 討論

BNP是一種已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的心力衰竭診斷標(biāo)志物。有研究證實，N端BNP前體(N-terminal-pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)可作為不良事件以及6個月內(nèi)再入院和死亡的強(qiáng)預(yù)測因子[9]。有研究證實，毛細(xì)血管處測得的BNP與血漿中的BNP同樣具有診斷意義[10]。Berry等[11]建議，將BNP濃度100 ng/L作為預(yù)防心臟事件的臨界點(diǎn)。

CT-1屬于白血病抑制因子/纖毛神經(jīng)營養(yǎng)因子/抑癌素M/白細(xì)胞介素-6/白細(xì)胞介素-11細(xì)胞因子家族。人類編碼CT-1的基因位于染色體16p11.1-16p11.2。其mRNA的長度為1.7 kb，在成年人的心臟、肺、大腦、骨骼肌、卵巢、結(jié)腸、前列腺、睪丸及胎兒的腎臟、肺中均有表達(dá)。此外，血管內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞也可以合成和分泌CT-1；CT-1可進(jìn)一步通過跨膜蛋白gp130達(dá)到刺激心肌細(xì)胞肥大的作用，在心肌肥厚的生理和病理過程中發(fā)揮一定的作用[12]?；贑T-1的這一作用，有研究指出，CT-1可能與心力衰竭的病情進(jìn)展存在關(guān)系，并可用于心力衰竭的輔助診斷中[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，CT-1與其他細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β、Syndecan蛋白、胱抑素C，對合并高血壓的心力衰竭患者，都具有一定的診斷價值[14-15]。此外，當(dāng)發(fā)生右心衰竭時，外源性的CT-1還具有減輕病理改變、恢復(fù)收縮功能的作用[16]。基于此，本研究選取二尖瓣病變手術(shù)患者，對圍手術(shù)期CT-1和BNP進(jìn)行觀察，得出CT-1和BNP在術(shù)后呈現(xiàn)升高，在術(shù)后即刻達(dá)到峰值；且通過統(tǒng)計分析可以看出，圍手術(shù)期CT-1與BNP過表達(dá)可增加長期結(jié)局不良發(fā)生風(fēng)險。但因本研究納入的指標(biāo)較少，未能全面分析二尖瓣病變患者長期結(jié)局不良的影響因素，結(jié)論尚有局限，應(yīng)增加相關(guān)指標(biāo)探討，進(jìn)一步分析患者長期結(jié)局不良的危險因素。

總之，二尖瓣病變患者圍手術(shù)期CT-1、BNP水平過表達(dá)可增加長期結(jié)局不良發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期CT-1、BNP水平監(jiān)測，并制定針對性治療措施。