苑 苑

(黑龍江省第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科分娩室，黑龍江 北安 164000)

會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致肛門撕裂，大便失禁，產(chǎn)后出血，直腸陰道瘺以及切口裂開，甚至?xí)绊懪赃h(yuǎn)期妊娠與分娩[1-2]。

本研究結(jié)合我科實(shí)際情況，全面分析會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷產(chǎn)婦的臨床診斷治療以及護(hù)理情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2017年6月—2020年6月來黑龍江省第三醫(yī)院經(jīng)陰道分娩發(fā)生會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷的83例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。其中，會(huì)陰IV度撕裂傷者11例，Ⅲ度撕裂傷者72例。產(chǎn)婦平均年齡(30.78±2.62)歲，平均孕周(39.19±0.35)周。其中，經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦73例。第二產(chǎn)程延長者25例，急產(chǎn)者7例。

1.2 方法

縫合。經(jīng)診斷為會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷后，醫(yī)護(hù)人員全面檢查產(chǎn)婦的撕裂位置、長度，應(yīng)用濃度為0.9%的NS溶液徹底沖洗傷口，之后，在患處涂抹碘伏，重新鋪好無菌單?？p合過程中，務(wù)必對(duì)合組織，不留死腔，充分止血縫合。松緊度要適宜，以不影響血供為標(biāo)準(zhǔn)。采用濃度為0.5%的利多卡因?qū)嵤┚致?，之后使用帶尾紗布阻塞患者陰道。如果存在明顯出血，可用規(guī)格為3～0號(hào)可吸收線進(jìn)行結(jié)扎，并利用同規(guī)格可吸收線收線。使用細(xì)圓針以間斷重疊的方式縫合直腸前壁的撕裂位置。首針在裂口上方0.5 cm位置，縫合間距保持為0.3 cm。手術(shù)過程中不穿透直腸黏膜，同時(shí)注意有效縫合產(chǎn)婦的陰道直腸筋膜，加固和重建陰道直腸膈膜。于皮下應(yīng)用組織鉗探尋肛門括約肌斷端。朝向內(nèi)側(cè)與前方牽拉，合攏之后用7號(hào)絲線以間斷性方式縫合2針，等到肛門收縮環(huán)形成后，助手要把食指伸入到產(chǎn)婦的肛門中，以感覺是否存在收縮。完成上述工作后，應(yīng)用規(guī)格為1號(hào)的縫線縫合撕裂傷死腔。針對(duì)皮下組織和陰道黏膜，采用間斷式縫合法予以處理，之后應(yīng)用型號(hào)為3～0的可吸收線進(jìn)行間斷式縫合。手術(shù)完成之后，醫(yī)務(wù)人員將食指插入產(chǎn)婦肛門內(nèi)，檢查其括約肌的收縮能力以及是否存在縫線穿過直腸黏膜的情況。

藥物治療。對(duì)產(chǎn)婦靜滴3 d抗生素，之后叮囑產(chǎn)婦每天早晚口服1次麻仁丸，直至產(chǎn)后半個(gè)月，目的在于軟化大便。

護(hù)理干預(yù)。對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)。多和產(chǎn)婦交流溝通，幫助產(chǎn)婦建立戰(zhàn)勝病魔的信心。產(chǎn)婦應(yīng)禁食3 d，在此期間，采用體液維持。3日后進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，確保5 d內(nèi)無大便，半月內(nèi)大便不用力。采用此法可促進(jìn)直腸壁和肛門括約肌愈合。告知產(chǎn)婦以側(cè)臥位的方式休養(yǎng)，防止惡露影響傷口愈合，確保會(huì)陰干燥。每日應(yīng)用碘伏對(duì)會(huì)陰進(jìn)行擦洗，直至生產(chǎn)完畢7 d結(jié)束。

拆線。本組產(chǎn)婦中，有10例產(chǎn)婦采用皮內(nèi)縫合，73例產(chǎn)婦手術(shù)之后5 d拆線。

2 結(jié)果

本組產(chǎn)婦均在治療后1星期內(nèi)出院，出院之前均順利排便。產(chǎn)婦第一次排便之后，通過檢查肛門括約肌，均存在收縮環(huán)。會(huì)陰傷愈合優(yōu)秀者有81例，占97.59%，良好者2例，占2.41%，差者0例。產(chǎn)后42 d進(jìn)行隨訪，產(chǎn)婦排便及傷口均不存在異常。產(chǎn)后12個(gè)星期回訪表明，產(chǎn)婦無夫妻生活困難，精神狀況較佳。

3 討論

產(chǎn)程中出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷，主要原因在于：(1)新生兒娩出速度太快，娩出時(shí)會(huì)陰及陰道未能全面擴(kuò)展。(2)沒有遵循產(chǎn)程的自然進(jìn)展過程，胎兒娩出過急，助產(chǎn)士隨意按壓宮底部，在保護(hù)會(huì)陰過程中，胎頭未能全面俯屈。(3)會(huì)陰體太厚或者過長，陰道黏膜水腫，彈性不佳，盆底組織發(fā)育不良，會(huì)陰延展度太強(qiáng)[3]。(4)初產(chǎn)婦在接受會(huì)陰切開術(shù)過程中，開放口過小或角度過小引起撕裂。經(jīng)產(chǎn)婦可能因?yàn)闀?huì)陰體存在瘢痕，造成彈性不佳。對(duì)胎兒體重估計(jì)偏差較大，經(jīng)陰道分娩時(shí)出現(xiàn)肩難產(chǎn)或巨大兒。新生兒娩出過程中產(chǎn)婦合作性差，沒有及時(shí)保護(hù)會(huì)陰。宮縮太強(qiáng)引發(fā)急產(chǎn)，在整個(gè)產(chǎn)程中助產(chǎn)士未做到仔細(xì)觀察，新生兒已持續(xù)性枕后位娩出或助產(chǎn)士接生技術(shù)太差。

預(yù)防此類情況發(fā)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做好與產(chǎn)婦的溝通工作，使產(chǎn)婦在分娩時(shí)能夠積極配合。(2)做好孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理工作，改變傳統(tǒng)方式，不要在家分娩。(3)積極掌握催產(chǎn)素的靜滴方式，有效控制催產(chǎn)素的滴速與濃度，查看子宮收縮的持續(xù)時(shí)長強(qiáng)度和間歇時(shí)長。務(wù)必要從最低濃度開始[4]。(4)通過有效方式提升接生人員的助產(chǎn)技術(shù)，有效查看產(chǎn)程情況。做好產(chǎn)程進(jìn)展的預(yù)估工作，結(jié)合產(chǎn)婦的進(jìn)展速度做好接生工作。積極掌握會(huì)陰側(cè)切技術(shù)，在適當(dāng)時(shí)開展會(huì)陰側(cè)切。具體的切口規(guī)格依照產(chǎn)婦個(gè)體的會(huì)陰條件和胎兒情況確定。接生過程中，醫(yī)務(wù)人員要有效保護(hù)好產(chǎn)婦會(huì)陰，協(xié)助胎頭俯屈，確保胎頭以最小徑線于子宮收縮間隙緩慢經(jīng)過陰道口。若產(chǎn)婦宮縮過強(qiáng)，可以使用宮縮抑制藥物進(jìn)行處理，以免發(fā)生急產(chǎn)以及相關(guān)的并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員要告知產(chǎn)婦，必要時(shí)張口呼吸，以達(dá)到緩解負(fù)壓效果[5]。(5)助產(chǎn)士要了解整個(gè)分娩機(jī)制。針對(duì)橫枕位胎露達(dá)到+3的產(chǎn)婦，必須在陣縮時(shí)協(xié)助胎頭，變更為枕前位。此刻要有效保護(hù)會(huì)陰，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦合理運(yùn)用腹壓，以免腹部加壓。(6)積極重視經(jīng)產(chǎn)婦情況，詳細(xì)了解其分娩史，明確第一胎分娩情況，是否存在難產(chǎn)以及撕裂傷等。全面開展肛門會(huì)陰檢查，查看是否存在陳舊傷及撕裂程度，如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦為Ⅲ度撕裂傷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開放剖宮產(chǎn)指征，以免Ⅲ度會(huì)陰撕裂發(fā)展為IV度會(huì)陰撕裂。(7)結(jié)合產(chǎn)婦的具體腹圍、子宮高度，B超提示為股骨徑長、雙頂徑等，預(yù)判胎兒體重。如果經(jīng)產(chǎn)婦的會(huì)陰存在水腫瘢痕或者胎兒為巨大兒，應(yīng)當(dāng)酌情實(shí)施會(huì)陰側(cè)切，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。