韋宗凱 胡 彧 彭曉靜 杭 菁 葉新華 李 奧

凍結(jié)肩是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為特征的疾病，好發(fā)于50 歲左右人群，女性多見［1］。目前，凍結(jié)肩發(fā)病機制尚未明確，研究［2］認為可能與細胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、生長因子及免疫細胞等介導(dǎo)的肩關(guān)節(jié)囊炎癥和纖維化有關(guān)。凍結(jié)肩的臨床治療方式多樣，超聲引導(dǎo)下注射治療具有操作簡便、效果明顯、費用低廉等優(yōu)點，已越來越多地應(yīng)用于凍結(jié)肩的治療。本研究探討肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液對超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩療效的影響，并評估腋下關(guān)節(jié)囊（axillary recess capsule，ARC）厚度評價治療效果的意義。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月經(jīng)我院臨床診斷的凍結(jié)肩患者81 例，納入標準：①無明顯誘因隱匿起病，單側(cè)肩部持續(xù)性疼痛，夜間加重；②日常肩關(guān)節(jié)被動活動受限，以前屈、外展、內(nèi)旋、外旋不同程度受限為主。排除標準：①既往有相關(guān)肩關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)病史；②合并肩袖損傷、鈣化性肌腱炎或肩關(guān)節(jié)脫位等疾?。虎塾蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、偏癱、腫瘤等病史；④嚴重凝血功能異常。根據(jù)治療前肩關(guān)節(jié)超聲檢查有無肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液分為腱鞘積液組42例和無腱鞘積液組39例。腱鞘積液組中男9 例，女33 例，年齡32～77 歲，平均（56.88±8.05）歲，左側(cè)26 例，右側(cè)16 例；無腱鞘積液組中男11 例，女28 例，年齡31～71 歲，平均（54.64±8.63）歲，左側(cè)17 例，右側(cè)22 例；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

2.超聲檢查：所有受檢者均取坐位，依據(jù)歐洲肌肉骨骼放射學(xué)會2010 年發(fā)布的肌肉骨骼超聲技術(shù)指南［3］行肩關(guān)節(jié)超聲檢查，依次掃查肩關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶；最大外展肩關(guān)節(jié)，探頭置于腋窩，顯示肱骨頭頸交界長軸切面，其表面低回聲為ARC［4］，于最厚處進行測量，測量3次取平均值，即為ARC厚度。

3.超聲引導(dǎo)下注射治療方法：于實時超聲引導(dǎo)下使用日本八光22 G 穿刺針，由肩關(guān)節(jié)后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)穿刺，使針尖進入肱骨頭與盂唇之間的關(guān)節(jié)腔間隙，先推注3 ml 混合液（復(fù)方倍他米松注射液、2%鹽酸利多卡因及生理鹽水各1 ml），再推注10 ml生理鹽水使關(guān)節(jié)囊擴張（圖1）。

所有患者治療后2 周復(fù)查肩關(guān)節(jié)超聲，同時行Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分。肩關(guān)節(jié)超聲檢查及穿刺治療均由同一具有豐富肩關(guān)節(jié)穿刺治療經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療示意圖（HH：肱骨）

三、重復(fù)性檢驗

從81 例患者中隨機抽取10 例作為研究對象，同一觀察者連續(xù)測量ARC 厚度2 次，然后由另一觀察者再次測量ARC 厚度，對測量結(jié)果進行信度分析。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、超聲檢查情況

1.組內(nèi)比較：腱鞘積液組、無腱鞘積液組治療前ARC 厚度均明顯高于治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；腱鞘積液組、無腱鞘積液組治療前Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分均明顯低于治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖2。

2.組間比較：治療前腱鞘積液組與無腱鞘積液組ARC 厚度和Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后腱鞘積液組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分低于無腱鞘積液組，ARC 厚度高于無腱鞘積液組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖2。

表1 兩組治療前后ARC厚度和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（）

表1 兩組治療前后ARC厚度和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（）

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后腱鞘積液組比較，#P＜0.05

組別腱鞘積液組治療前治療后無腱鞘積液組治療前治療后ARC厚度（cm）Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（分）0.43±0.12 0.32±0.09*57.62±11.26 80.52±9.13*62.23±12.82 84.59±8.77*#0.39±0.19 0.27±0.06*#

圖2 兩組治療前后ARC厚度比較（HH：肱骨）

二、重復(fù)性檢驗

觀察者間ICC 分別為0.89、0.95，觀察者內(nèi)ICC 分別為0.93、0.97；一致性均較好。

三、相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分與ARC厚度呈負相關(guān)（r=-0.40，P＜0.05）。見圖3。

圖3 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分與ARC厚度相關(guān)性分析散點圖

討 論

凍結(jié)肩最初主要以腋下關(guān)節(jié)囊周圍、喙肱韌帶及肩袖間隙的炎癥為主要表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)滑膜粘連和纖維化，使盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小，從而限制了肩關(guān)節(jié)的活動［5］。目前認為凍結(jié)肩是一種自限性疾病，但早期干預(yù)治療對緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度尤為重要。凍結(jié)肩的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療主要以口服非甾體類抗感染藥、物理治療及關(guān)節(jié)腔注射治療為主；手術(shù)治療主要以肩關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)為主［6］。發(fā)病早期臨床多采用保守治療，關(guān)節(jié)腔注射治療被證實為一種有效的治療方法［6］。相較于單純根據(jù)體表解剖位置定位的關(guān)節(jié)腔注射治療，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療定位準確，費用低廉，對癥狀改善更為顯著［7］。

本研究采用超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合生理鹽水保留擴張關(guān)節(jié)囊的方法治療凍結(jié)肩，發(fā)現(xiàn)治療后患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分較治療前明顯升高（P＜0.05），與既往研究［8］結(jié)果一致，說明該方法在短期內(nèi)就可以有效緩解患者疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限癥狀。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)治療后ARC 厚度較治療前明顯減小（P＜0.05），可能與液體擴張后盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)腔容積增大，從而使粘連緊縮的關(guān)節(jié)囊有效松解有關(guān)［9］。研究［10］報道凍結(jié)肩患者中出現(xiàn)肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液者約占90%，肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液的出現(xiàn)并不意味著疾病的進展，但其是否影響凍結(jié)肩的治療效果有待進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，腱鞘積液組患者治療后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分和ARC厚度與無腱鞘積液組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液可影響凍結(jié)肩治療療效。分析原因可能是肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液對注射藥物的稀釋影響了藥效，同時腱鞘積液中的大量炎性代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)也可能影響藥效發(fā)揮。

既往研究［4，11］發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者ARC 厚度明顯增高，認為其可以作為影像學(xué)診斷凍結(jié)肩的一個重要指標［12］。本研究對觀察者間和觀察者內(nèi)的ARC厚度測量結(jié)果進行一致性評價，結(jié)果顯示一致性良好（ICC＞0.75），說明應(yīng)用高頻超聲測量ARC 厚度重復(fù)性好。本研究還發(fā)現(xiàn)ARC 厚度與Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分呈負相關(guān)（r=-0.40，P＜0.05），與Kim等［13］研究結(jié)果一致。但相較于Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分，ARC厚度具有更加客觀、容易獲取等優(yōu)點。因此，本研究認為ARC厚度可以作為超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩療效的有效評價指標。

本研究的局限性：①僅對超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療的短期療效進行評價，缺乏對遠期療效的評價；②未根據(jù)凍結(jié)肩臨床分期進行亞組研究。以上不足有待今后進一步研究。

綜上所述，肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液可能影響超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效。ARC 厚度能有效評價超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療效果，為療效評估提供參考。