劉武巖 李麗芳 宋 暢 王潤田 孫建新

作者單位：066000 河北省秦皇島市聯(lián)勤保障部隊北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心特檢科

胡桃夾綜合征是指左腎靜脈流入下腔靜脈的過程中，走行于腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角過小，受到擠壓，臨床多表現(xiàn)為血尿、直立性蛋白尿［1］。本組應(yīng)用彩色多普勒超聲測量193例臨床疑診的胡桃夾綜合征患者腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角，旨在探討超聲測量腸系膜上動脈夾角對胡桃夾綜合征的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015 年1 月至2019 年12 月我院臨床疑診的胡桃夾綜合征患者193 例，男114 例，女79 例，年齡3.0～22.8 歲，平均（13.8±2.1）歲。臨床表現(xiàn)為無癥狀血尿100例，蛋白尿70例，腰酸或盆腔疼痛40 例，性腺靜脈曲張（精索靜脈曲張或卵巢靜脈綜合征）22 例。納入標(biāo)準：①尿液檢查為血尿、蛋白尿，尿液中見非腎小球性紅細胞；②腎功能無異常。排除標(biāo)準：腎臟器質(zhì)性病變及相應(yīng)的全身性疾病［2］。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE E CUBE 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。受檢者空腹8～12 h，取仰臥位測量腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角，取平臥位和脊柱后伸位測量左腎靜脈穿過腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處內(nèi)徑（Da）及血流速度（Va）、腎門處或腎靜脈擴張最明顯處內(nèi)徑（Db）及血流速度（Vb），計算Db/Da 和Va/Vb。所有數(shù)據(jù)均測量3 次取平均值。根據(jù)仰臥位腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角［3］將患者分為3組：≤20°組52例；20°～35°組58例；＞35°組83例。

2.胡桃夾綜合征超聲診斷標(biāo)準：參照2014 年中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會血管和淺表器官超聲檢查指南［4］。①腹主動脈與腸系膜上動脈之間的間隙明顯減小，左腎靜脈明顯受壓，其遠心端明顯擴張，擴張段內(nèi)徑為狹窄處3倍以上，脊柱后伸20 min后為4 倍以上；②左腎靜脈受壓處血流速度加快，其遠端擴張，血流速度減慢，頻譜低平或消失。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、超聲檢查情況

圖1 ≤20°組聲像圖（SMA：腸系膜上動脈；AO：腹主動脈）

圖2 20°～35°組聲像圖（SMA：腸系膜上動脈；AO：腹主動脈）

圖3 ＞35°組聲像圖（SMA：腸系膜上動脈；AO：腹主動脈）

各組超聲圖像見圖1～3。脊柱后伸20 min 后，93 例患者左腎靜脈擴張段內(nèi)徑為狹窄處4倍以上，流速比亦為4倍以上，診斷為胡桃夾綜合征。其中≤20°組45 例，占86.5%（45/52），20°～35°組42 例，占72.4%（42/58），＞35°組6 例，占7.2%（6/83）。各組患者脊柱后伸位左腎靜脈內(nèi)徑和流速比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 93例胡桃夾綜合征患者脊柱后伸位左腎靜脈內(nèi)徑和流速比較（）

表1 93例胡桃夾綜合征患者脊柱后伸位左腎靜脈內(nèi)徑和流速比較（）

Da、Va：腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處內(nèi)徑和血流速度；Db、Vb：腎門處或腎靜脈擴張最明顯處內(nèi)徑和血流速度

組別內(nèi)徑流速Va/Vb 7.02±5.02 6.43±4.86 4.65±1.68＜0.05 Db（mm）8.66±1.08 8.64±1.45 7.93±1.68＜0.05 Da（mm）1.21±0.36 1.46±0.86 2.18±0.65＜0.05≤20°組（45）20°～35°組（42）＞35°組（6）P Db/Da 7.16±0.58 5.92±0.63 4.21±1.03＜0.05 Va（cm/s）163.8±28.8 148.6±23.2 120.6±21.3＜0.05 Vb（cm/s）18.8±1.08 23.5±1.45 16.6±4.8＜0.05

二、診斷價值分析

193 例臨床疑似患者，以腹主動脈與腸系膜上動脈之間夾角≤20°、≤35°為診斷標(biāo)準，其對胡桃夾綜合征的診斷敏感性分別48.4%（45/93）、93.5%（87/93），特異性分別為91.0%（91/100）、77.0%（77/100），準確率為分別為86.5%（45/52）、79.1%（87/110），約登指數(shù)分別為0.394、0.705。

討 論

胡桃夾綜合征多見于兒童和青少年，反復(fù)性血尿、直立性蛋白尿為其主要臨床表現(xiàn)［5］。正常情況下所形成的夾角大小為45°～60°，為腸系膜脂肪、神經(jīng)纖維叢、淋巴結(jié)及腹膜后組織等填充，不受擠壓。但在某些情況下，如青春期身體增長過快，脊柱過度伸展、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫等，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角變小，導(dǎo)致左腎靜脈受壓變窄，回流受阻，引起非腎小球性血尿；腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)濾過增加，超過腎小管重吸收能力形成蛋白尿等臨床癥狀［6］。近年來，隨著青少年生長發(fā)育過快，胡桃夾綜合征的發(fā)病率呈上升趨勢，越來越受到臨床醫(yī)師重視。

文獻［7］報道，以CT 測得腸系膜上動脈與腹主動脈夾角＜39°診斷胡桃夾綜合征的敏感性為92%，特異性為89%，說明腸系膜上動脈與腹主動脈夾角大小與胡桃夾綜合征有密切關(guān)系。本組根據(jù)仰臥位腸系膜上動脈與腹主動脈間的夾角大小將患者分為≤20°組、20°～35°組及＞35°組，各組患者脊柱后伸位左腎靜脈內(nèi)徑和流速比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。若以夾角≤20°、≤35°為診斷標(biāo)準，其診斷胡桃夾綜合征的敏感性分別48.4%、93.5%，特異性分別為91.0%、77.0%，準確率為分別為86.5%、79.1%，約登指數(shù)分別為0.394、0.705。說明腹主動脈與腸系膜上動脈之間夾角≤35°較≤20°診斷價值更高。有報道［8］應(yīng)用腎門處與狹窄處左腎靜脈的內(nèi)徑比值和峰值流速比值均＞5診斷胡桃夾綜合征，其敏感性為78%，特異性為100%，本組結(jié)果與其相似。當(dāng)仰臥位腸系膜上動脈與腹主動脈夾角＞35°時，仍有部分體型偏瘦者或腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處充填物缺少的患者，其站立位或脊柱后伸位20 min 后由于腸系膜上動脈受重力牽拉，夾角變小，左腎靜脈受壓明顯，各項參數(shù)變化顯著，左腎靜脈遠端呈“鳥嘴樣”擴張。Wang 等［9］研究表明，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無臨床癥狀左腎靜脈擴張可以是一種正常變異，而胡桃夾綜合征患者也并非一定存在左腎靜脈擴張。

胡桃夾綜合征患兒發(fā)病年齡多為4～7 歲，青少年發(fā)病年齡多為13～16 歲；血尿多于劇烈運動后或傍晚出現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，也可導(dǎo)致精索靜脈曲張、卵巢靜脈綜合征及肋腹疼痛。本組193例疑診胡桃夾綜合征的患者中，多為瘦長體型，少數(shù)正?；蝮w型偏胖患者也存在胡桃夾綜合征或左腎靜脈輕度受壓現(xiàn)象。故應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)和尿常規(guī)檢查結(jié)果，不能僅用體型來判斷是否存在胡桃夾綜合征或左腎靜脈輕度受壓。對于高度懷疑而不能確診的患者，可以進一步行腎臟增強CT 三維血管成像。

綜上所述，超聲測量腸系膜上動脈與腹主動脈夾角診斷胡桃夾綜合征的價值較高，且具有無創(chuàng)、簡單、可重復(fù)性好等優(yōu)點，臨床可推廣應(yīng)用。