錢清富 張秀娟 唐秀斌 俞 悅 顏 彥 陳志奎

作者單位：350001 福州市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）起源于胰腺主胰管或分支胰管的導(dǎo)管上皮，以胰腺導(dǎo)管上皮異常增生并分泌大量黏液為特征，是臨床少見的胰腺囊性腫瘤［1］，病理分型包括輕度、中度、重度不典型增生及伴浸潤癌4 種［2］。近年來，胰腺IPMN 檢出率呈逐年上升趨勢。本組通過回顧分析不同類型胰腺IPMN 的術(shù)前超聲表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識及術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確率。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2020年5月經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的32例胰腺IPMN 患者，男26 例，女6 例，年齡31～75 歲，平均（60.9±10.7）歲。其中21例因反復(fù)腹痛、腹脹就診，余患者均于常規(guī)體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500 和GE E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。所有患者均于術(shù)前2 周內(nèi)行腹部超聲檢查，囑其空腹8 h，取仰臥位或側(cè)臥位，對胰腺行橫切、縱切、斜切等多切面掃查，發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)仔細(xì)觀察其位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號等，尤其注意病灶與胰管的關(guān)系。根據(jù)聲像圖特征分為4型：單房囊性型（病灶呈單房囊性結(jié)構(gòu)）、多房囊性型（病灶呈多房囊性結(jié)構(gòu)）、主胰管型（病灶為擴(kuò)張的主胰管）、實(shí)性型（病灶呈實(shí)性或以實(shí)性為主）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s 表示，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用Fisher確切概率法比較不同超聲分型IPMN的診斷準(zhǔn)確率，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組32 例胰腺IPMN，術(shù)前超聲檢出29 例，根據(jù)聲像圖特征分為4型：①單房囊性型3例，超聲表現(xiàn)為胰腺局灶性囊性病變（圖1），與胰管相通；②多房囊性型13例，超聲表現(xiàn)為胰腺多房囊性病變，囊壁見附壁結(jié)節(jié)，病灶與胰管相通（圖2）；③實(shí)性型5例，超聲表現(xiàn)為胰腺局灶性實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞑∽?，其遠(yuǎn)端與擴(kuò)張的胰管相連（圖3）；④主胰管型8 例，超聲表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張，管腔內(nèi)透聲差，可見附壁結(jié)節(jié)（圖4）。

本組超聲檢出29 例IPMN，發(fā)生于胰頭部21 例，胰體部3 例，體尾部4 例，全胰腺1 例。病灶最大徑1.0～11.3 cm，平均（4.7±2.5）cm。29 例IPMN 除1 例胰管因氣體干擾顯示不清外，余28 例胰管均有不同程度擴(kuò)張，內(nèi)徑0.3～6.3 cm，中位數(shù)0.8 cm；8 例膽總管擴(kuò)張，均為胰頭部IPMN，內(nèi)徑0.8～2.7 cm，平均（1.2±0.6）cm。本組4 例IPMN 胰周淋巴結(jié)腫大，余病例均未見腫大淋巴結(jié)；2例實(shí)性型IPMN病灶內(nèi)可探及少許點(diǎn)狀血流信號，余病例均未探及血流信號。

圖2 多房囊性型IPMN聲像圖

圖3 實(shí)性型IPMN聲像圖

圖4 主胰管型IPMN聲像圖

本組32 例胰腺IPMN，術(shù)前超聲準(zhǔn)確診斷17 例，誤診7 例，其中3 例誤診為囊腺瘤，2 例誤診為胰腺癌，1 例誤診為胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張伴沉積物形成，1 例誤診為炎癥，5 例無定性診斷，3 例漏診。不同超聲分型IPMN 的超聲診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.996，P=0.012），其中單房囊性型與多房囊性型、多房囊性型與實(shí)性型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018、0.022）。見表1。

表1 不同超聲分型IPMN的診斷準(zhǔn)確率比較

討 論

既往胰腺IPMN 的影像學(xué)分型大多依照病灶發(fā)生的部位分為主胰管型、分支胰管型及混合型［3］。主胰管型表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張，可見附壁結(jié)節(jié)；當(dāng)病灶主要侵及分支胰管，而主胰管內(nèi)未見結(jié)節(jié)者歸為分支胰管型；兩種表現(xiàn)均存在者為混合型。然而，由于胰腺位于腹膜后，經(jīng)腹超聲容易受氣體或患者肥胖等因素的干擾，體積較小的附壁結(jié)節(jié)常難以顯示。此外，常規(guī)超聲亦難以區(qū)分黏液結(jié)節(jié)或真性附壁結(jié)節(jié)，易導(dǎo)致超聲分型錯誤。

本組回顧分析了29 例胰腺IPMN 的超聲表現(xiàn)，根據(jù)其聲像圖不同，將IPMN 的超聲分型歸納為4類：①單房囊性型3例，該型較少見，病灶多位于分支胰管，呈囊狀擴(kuò)張，囊腔透聲差，部分囊壁上可見大小不等、數(shù)目不一的乳頭狀結(jié)節(jié)突入囊腔，主胰管不同程度擴(kuò)張，與囊性病灶相通；②多房囊性型13例，該型最為常見，多累及分支胰管或同時(shí)累及主胰管，病灶呈多房囊性結(jié)構(gòu)，可見厚薄不均的分隔帶回聲或附壁結(jié)節(jié)，病灶囊性區(qū)域與主胰管相通；③實(shí)性型5 例，多累及主胰管，該型鏡下多見導(dǎo)管上皮細(xì)胞異常增生并堆疊呈乳頭狀結(jié)構(gòu)或形成以纖維血管為軸心的條索狀結(jié)構(gòu)，占據(jù)擴(kuò)張管腔的大部分，超聲表現(xiàn)為與胰管相連的實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯慕Y(jié)節(jié)，其遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張；④主胰管型8 例，超聲表現(xiàn)為主胰管明顯擴(kuò)張，可見附壁結(jié)節(jié)，主胰管外未見明顯病灶。該超聲分型方法以聲像圖表現(xiàn)為基礎(chǔ)，具有較好的實(shí)用性，與常曉燕等［4］報(bào)道的胰腺IPMN 大體病理分型高度一致。

本組通過比較分析不同超聲分型胰腺IPMN 的超聲診斷準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)多房囊性型診斷準(zhǔn)確率最高，主胰管型次之。囊性病灶與胰管相通或主胰管擴(kuò)張伴有附壁結(jié)節(jié)，是超聲診斷胰腺IPMN 較可靠的聲像特征。單房囊性型部分病例不伴有附壁結(jié)節(jié)，超聲表現(xiàn)與胰腺囊腺瘤相似，常導(dǎo)致誤診。兩者不同之處在于前者多見于老年男性患者，而后者多見于中老年女性患者，好發(fā)于胰腺體尾部，當(dāng)病灶壓迫胰管時(shí)可有遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張，但病灶與胰管不相通［5］。實(shí)性型IPMN 與胰腺癌和實(shí)性假乳頭狀瘤超聲表現(xiàn)相似，尤其是胰腺癌，多見于胰頭部，可壓迫胰管引起擴(kuò)張，不同之處在于IPMN 結(jié)節(jié)與胰管相通，而胰腺癌為外壓性。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤多見于青年女性患者，可伴有鈣化灶，胰管擴(kuò)張少見［6］。

綜上所述，胰腺IPMN 多見于老年男性患者，好發(fā)于胰頭部，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)可分為單房囊性型、多房囊性型、實(shí)性型及主胰管型，病灶與擴(kuò)張的主胰管相通，伴有附壁結(jié)節(jié)，血供不豐富。超聲對多房囊性型IPMN具有較高的診斷準(zhǔn)確率。