錢清富 張秀娟 唐秀斌 俞 悅 顏 彥 陳志奎

作者單位：350001 福州市，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）起源于胰腺主胰管或分支胰管的導管上皮，以胰腺導管上皮異常增生并分泌大量黏液為特征，是臨床少見的胰腺囊性腫瘤［1］，病理分型包括輕度、中度、重度不典型增生及伴浸潤癌4 種［2］。近年來，胰腺IPMN 檢出率呈逐年上升趨勢。本組通過回顧分析不同類型胰腺IPMN 的術前超聲表現(xiàn)，旨在提高對該病的認識及術前超聲診斷準確率。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2020年5月經(jīng)我院手術病理證實的32例胰腺IPMN 患者，男26 例，女6 例，年齡31～75 歲，平均（60.9±10.7）歲。其中21例因反復腹痛、腹脹就診，余患者均于常規(guī)體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500 和GE E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。所有患者均于術前2 周內行腹部超聲檢查，囑其空腹8 h，取仰臥位或側臥位，對胰腺行橫切、縱切、斜切等多切面掃查，發(fā)現(xiàn)病灶時仔細觀察其位置、大小、形態(tài)、內部回聲、血流信號等，尤其注意病灶與胰管的關系。根據(jù)聲像圖特征分為4型：單房囊性型（病灶呈單房囊性結構）、多房囊性型（病灶呈多房囊性結構）、主胰管型（病灶為擴張的主胰管）、實性型（病灶呈實性或以實性為主）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s 表示，計數(shù)資料以例或率表示，采用Fisher確切概率法比較不同超聲分型IPMN的診斷準確率，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組32 例胰腺IPMN，術前超聲檢出29 例，根據(jù)聲像圖特征分為4型：①單房囊性型3例，超聲表現(xiàn)為胰腺局灶性囊性病變（圖1），與胰管相通；②多房囊性型13例，超聲表現(xiàn)為胰腺多房囊性病變，囊壁見附壁結節(jié)，病灶與胰管相通（圖2）；③實性型5例，超聲表現(xiàn)為胰腺局灶性實性或實性為主病變，其遠端與擴張的胰管相連（圖3）；④主胰管型8 例，超聲表現(xiàn)為主胰管擴張，管腔內透聲差，可見附壁結節(jié)（圖4）。

本組超聲檢出29 例IPMN，發(fā)生于胰頭部21 例，胰體部3 例，體尾部4 例，全胰腺1 例。病灶最大徑1.0～11.3 cm，平均（4.7±2.5）cm。29 例IPMN 除1 例胰管因氣體干擾顯示不清外，余28 例胰管均有不同程度擴張，內徑0.3～6.3 cm，中位數(shù)0.8 cm；8 例膽總管擴張，均為胰頭部IPMN，內徑0.8～2.7 cm，平均（1.2±0.6）cm。本組4 例IPMN 胰周淋巴結腫大，余病例均未見腫大淋巴結；2例實性型IPMN病灶內可探及少許點狀血流信號，余病例均未探及血流信號。

圖2 多房囊性型IPMN聲像圖

圖3 實性型IPMN聲像圖

圖4 主胰管型IPMN聲像圖

本組32 例胰腺IPMN，術前超聲準確診斷17 例，誤診7 例，其中3 例誤診為囊腺瘤，2 例誤診為胰腺癌，1 例誤診為胰腺導管擴張伴沉積物形成，1 例誤診為炎癥，5 例無定性診斷，3 例漏診。不同超聲分型IPMN 的超聲診斷準確率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.996，P=0.012），其中單房囊性型與多房囊性型、多房囊性型與實性型比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.018、0.022）。見表1。

表1 不同超聲分型IPMN的診斷準確率比較

討 論

既往胰腺IPMN 的影像學分型大多依照病灶發(fā)生的部位分為主胰管型、分支胰管型及混合型［3］。主胰管型表現(xiàn)為主胰管擴張，可見附壁結節(jié)；當病灶主要侵及分支胰管，而主胰管內未見結節(jié)者歸為分支胰管型；兩種表現(xiàn)均存在者為混合型。然而，由于胰腺位于腹膜后，經(jīng)腹超聲容易受氣體或患者肥胖等因素的干擾，體積較小的附壁結節(jié)常難以顯示。此外，常規(guī)超聲亦難以區(qū)分黏液結節(jié)或真性附壁結節(jié)，易導致超聲分型錯誤。

本組回顧分析了29 例胰腺IPMN 的超聲表現(xiàn)，根據(jù)其聲像圖不同，將IPMN 的超聲分型歸納為4類：①單房囊性型3例，該型較少見，病灶多位于分支胰管，呈囊狀擴張，囊腔透聲差，部分囊壁上可見大小不等、數(shù)目不一的乳頭狀結節(jié)突入囊腔，主胰管不同程度擴張，與囊性病灶相通；②多房囊性型13例，該型最為常見，多累及分支胰管或同時累及主胰管，病灶呈多房囊性結構，可見厚薄不均的分隔帶回聲或附壁結節(jié)，病灶囊性區(qū)域與主胰管相通；③實性型5 例，多累及主胰管，該型鏡下多見導管上皮細胞異常增生并堆疊呈乳頭狀結構或形成以纖維血管為軸心的條索狀結構，占據(jù)擴張管腔的大部分，超聲表現(xiàn)為與胰管相連的實性或實性為主的結節(jié)，其遠端胰管擴張；④主胰管型8 例，超聲表現(xiàn)為主胰管明顯擴張，可見附壁結節(jié)，主胰管外未見明顯病灶。該超聲分型方法以聲像圖表現(xiàn)為基礎，具有較好的實用性，與常曉燕等［4］報道的胰腺IPMN 大體病理分型高度一致。

本組通過比較分析不同超聲分型胰腺IPMN 的超聲診斷準確率，發(fā)現(xiàn)多房囊性型診斷準確率最高，主胰管型次之。囊性病灶與胰管相通或主胰管擴張伴有附壁結節(jié)，是超聲診斷胰腺IPMN 較可靠的聲像特征。單房囊性型部分病例不伴有附壁結節(jié)，超聲表現(xiàn)與胰腺囊腺瘤相似，常導致誤診。兩者不同之處在于前者多見于老年男性患者，而后者多見于中老年女性患者，好發(fā)于胰腺體尾部，當病灶壓迫胰管時可有遠端胰管輕度擴張，但病灶與胰管不相通［5］。實性型IPMN 與胰腺癌和實性假乳頭狀瘤超聲表現(xiàn)相似，尤其是胰腺癌，多見于胰頭部，可壓迫胰管引起擴張，不同之處在于IPMN 結節(jié)與胰管相通，而胰腺癌為外壓性。胰腺實性假乳頭狀瘤多見于青年女性患者，可伴有鈣化灶，胰管擴張少見［6］。

綜上所述，胰腺IPMN 多見于老年男性患者，好發(fā)于胰頭部，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)可分為單房囊性型、多房囊性型、實性型及主胰管型，病灶與擴張的主胰管相通，伴有附壁結節(jié)，血供不豐富。超聲對多房囊性型IPMN具有較高的診斷準確率。