許錦姬，孔程祥，周 剛，羅育瓊，盧嘉琪，宮 敏

重癥肺炎患兒的肺部炎癥程度較重、感染的病原體較多，由于小兒的呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，因此重癥肺炎患兒易導(dǎo)致呼吸衰竭，影響患兒的生命安全[1]。機(jī)械通氣是目前維持重癥肺炎患兒呼吸的常用方法[2]，但由于機(jī)械通氣對患兒的咳嗽產(chǎn)生抑制，并且患兒的氣管較細(xì)，導(dǎo)致常規(guī)排痰方法無法及時有效地將痰液排出，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥的加重[3]。電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)具有檢查和治療的雙重作用，能夠直接作用于阻塞部位，將阻塞的痰液或炎癥壞死組織清除[4]。BAL輔助治療或許能夠?qū)χ匕Y肺炎患兒起到更好的作用。本文研究BAL輔助治療重癥肺炎機(jī)械通氣患兒的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月～2019年8月我院收治的行機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒82例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、肺部濕啰音等；②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行機(jī)械通氣治療者；③胸部影像學(xué)檢查示雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液；④氣道分泌物過多。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性免疫功能低下；②嚴(yán)重心功能減退、心律紊亂；③嚴(yán)重出血性疾病及凝血功能障礙者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將82例患兒分為兩組，各41例。對照組中，男23例，女18例；年齡(31.28±12.43)個月；病程(12.34±4.03)d；體質(zhì)量(13.47±2.29)kg；小兒危重評分(71.58±9.41)分。觀察組中，男22例，女19例；年齡(31.17±12.34)個月；病程(12.38±4.05)d；體質(zhì)量(13.42±2.24)kg；小兒危重評分(71.17±9.37)分。兩組患兒一般資料具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 對照組采用抗感染、吸氧、排痰、體位引流，維持水電解質(zhì)平衡、提高免疫力等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用BAL輔助治療：術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、胸部影像學(xué)、凝血功能等常規(guī)檢查。確認(rèn)無異常后，霧化吸入2%利多卡因2 ml+異丙托溴銨0.25 mg+沙丁胺醇1.5 mg，以減少氣道平滑肌痙攣和分泌物。術(shù)前10 min取咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg，靜脈注射，使用口徑為2.8 mm的Olympus纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管插入氣道，并使用37℃生理鹽水(0.5～1 ml/kg)經(jīng)支氣管鏡灌洗氣管炎癥及肺不張部位，每部位反復(fù)灌洗2～3次。灌洗時注意緊貼支氣管管口利用壓力進(jìn)行灌洗，灌洗完成后仍存在痰液或炎性壞死組織，可使用鉗夾清理，收集灌洗液送檢行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中密切監(jiān)控患兒的血氧飽和度，若低于80%，則立即停止操作，退出支氣管鏡并給予吸氧，待血氧飽和度達(dá)90%以上且穩(wěn)定后再行操作。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組臨床療效，治療前和治療1周后炎癥指標(biāo)[降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]及血氣指標(biāo)[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)]情況。臨床療效判定：患兒發(fā)熱、呼吸困難癥狀完全消失，肺部影像學(xué)檢查顯示肺部炎癥全部改善為顯效；患兒發(fā)熱、呼吸困難癥狀基本消失，肺部影像學(xué)檢查顯示肺部炎癥基本改善為有效；患兒發(fā)熱、呼吸困難癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，肺部影像學(xué)檢查顯示肺部炎癥無變化甚至加重為無效?？傆行?(顯效率+有效率)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)采用t檢驗；定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗；以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為97.56%，高于對照組的80.49%(χ2=4.49，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2兩組炎癥指標(biāo)水平比較 見表2。治療前兩組PCT和CRP指標(biāo)水平比較均無顯著差異；治療后兩組PCT和CRP指標(biāo)水平均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組水平均低于對照組。

表2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

2.3兩組血氣指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組PaCO2和PaO2指標(biāo)水平比較均無顯著差異；治療后兩組PaCO2水平均較治療前降低，PaO2水平均較治療前升高(P<0.01)，且觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組。

表3 兩組血氣指標(biāo)比較

3 討 論

重癥肺炎患兒由于肺部受到多種病原體感染，加上免疫功能較差、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，很容易導(dǎo)致呼吸衰竭，對患兒的生命安全造成極大影響[5]。機(jī)械通氣能夠維持患兒的氣道暢通，防止呼吸衰竭，但由于患兒氣管較細(xì)，阻塞物較多，同時機(jī)械通氣抑制了患兒的咳嗽，不利于痰液的排出，使患兒的肺炎進(jìn)一步加重[6]。BAL具有創(chuàng)傷小、清除率高的優(yōu)點，兼有檢查和治療的雙重作用，通過纖維支氣管鏡來觀察肺部的痰液或炎癥組織，并直接作用于病灶部位，通過生理鹽水灌洗，達(dá)到清除痰液，改善氣道功能的作用。同時，通過收集灌洗液并對灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可為抗生素的選用提供可靠的依據(jù)。

本研究中，觀察組總有效率高于對照組，與丁武君等[7]的研究結(jié)果一致。表明BAL輔助治療重癥肺炎機(jī)械通氣患兒具有顯著的治療效果。可能的原因為，BAL的創(chuàng)傷較小，能反復(fù)進(jìn)行操作，有效清除氣道中的痰液及炎性堵塞物質(zhì)，同時對灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，使抗生素用藥更具針對性，與排痰、抗感染等常規(guī)治療一同使用更好地控制了患兒肺部的感染情況，促進(jìn)患兒呼吸功能的恢復(fù)。

重癥肺炎患兒的炎癥情況較嚴(yán)重，PCT和CRP指標(biāo)能夠判斷患兒的炎癥反應(yīng)情況。本研究中，治療后觀察組PCT和CRP指標(biāo)水平均低于對照組，說明BAL輔助治療重癥肺炎機(jī)械通氣患兒能夠更好地改善患兒的炎癥反應(yīng)情況。

重癥肺炎患兒由于痰液等炎癥物質(zhì)阻塞氣管，導(dǎo)致呼吸困難，使患兒常伴有缺氧的癥狀表現(xiàn)，PaCO2和PaO2是判斷患兒缺氧情況的重要指標(biāo)。本研究中，治療后觀察組PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組，說明BAL輔助治療重癥肺炎機(jī)械通氣患兒能夠更好地改善患兒的缺氧狀態(tài)，恢復(fù)患兒的呼吸功能。BAL通過灌洗，及時有效地清除了患兒氣道的堵塞物質(zhì)，恢復(fù)氣道的暢通，改善了患兒的呼吸功能，從而使患兒的缺氧狀態(tài)得以緩解。

綜上所述，電子支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎機(jī)械通氣患兒的效果顯著，能夠減輕患兒炎癥反應(yīng)，改善患兒呼吸功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。