黎景春，謝 雷，蘇樹芬，吳曉燕，莫珠英

腦梗死為臨床常見內(nèi)科疾病，發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高。資料顯示，腦梗死患者中20%～70%存在吞咽功能障礙，主要通過鼻飼置管進食，但長期留置鼻胃管容易出現(xiàn)誤吸，且鼻飼期間也不便于做吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練，影響吞咽功能恢復(fù)[1]。有研究指出，對吞咽障礙患者通過間歇性鼻飼置管進食，有利于促進吞咽反射及胃腸蠕動功能恢復(fù)[2]。筆者選取近年我院收治的腦梗死吞咽障礙患者64例進行間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練研究，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月～2020年3月我院收治的腦梗死吞咽障礙患者64例，納入標(biāo)準:①符合腦梗死診斷標(biāo)準[3]；②年齡>18歲；③病情穩(wěn)定、認知清楚；④無口腔、食管疾病。排除標(biāo)準：①嚴重吞咽功能障礙；②患有精神疾病；③存在心肝腎等臟器功能障礙。將64例患者隨機分為兩組，各32例。對照組中，男20例，女12例，年齡(73.09±3.28)歲，病程(5.28±0.69)個月；觀察組中，男19例，女13例，年齡(71.59±3.24)歲，病程(5.64±0.67)個月。兩組患者一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2護理方法 對照組采用鼻飼置管加常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練：(1)鼻飼置管：按常規(guī)方法置入鼻胃管，每日經(jīng)鼻胃管進食3次，時間控制在45 min。(2)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練：冰凍棉棒蘸少許冰水刺激軟腭、舌根及咽后壁，囑患者做吞咽動作，同時囑患者練習(xí)空口做吞咽動作，2次/d，15 min/次。

觀察組采用間歇性鼻飼置管加吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練：(1)間歇性鼻飼置管：插管方法及進食時間、次數(shù)同對照組，不同點在于每日僅在進食時置管，進食后緩慢拔出鼻胃管，囑患者臥床30 min后再活動。(2)吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練：①做抬頭、低頭、提肩、沉肩動作，每個動作重復(fù)10遍為1組，每次做2組，1次/d。②指導(dǎo)患者努力向前及左右兩側(cè)伸舌，由慢到快，若伸舌不完全，護士可手持無菌紗布包裹舌部輔助做被動伸舌動作。③指導(dǎo)患者盡可能張大口，然后放松，口中置入大小軟硬合適的物品，保持咬肌緊張，并做咬肌按摩。④張、閉下頜，并前后左右移動下頜，每個動作重復(fù)10次。⑤用手指刺激甲狀軟骨至下頜處皮膚，誘發(fā)吞咽反射，重復(fù)10次。⑥根據(jù)患者病情選擇糊狀、固體或普食，少量放入口腔健側(cè)，囑患者反復(fù)咀嚼食物，并反復(fù)做吞咽動作。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準 ①采用洼田飲水試驗評定兩組干預(yù)后吞咽功能[4]：患者端坐，試飲30 ml溫開水，觀察咽下及有無嗆咳情況。1級(優(yōu))：能順利地1次將水咽下，不嗆咳；2級(良)：分2次以上將水咽下，不嗆咳；3級(中)：能1次將水咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。②比較兩組干預(yù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)[體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)]情況。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組BMI、Hb、Alb均較干預(yù)前提高(P<0.05)，且觀察組BMI、Hb、Alb均高于對照組。

2.2兩組患者干預(yù)后吞咽功能情況比較 見表2。干預(yù)后觀察組吞咽功能分級情況優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著(Z=3.30，P<0.01)。

表2 兩組患者干預(yù)后吞咽功能情況比較 [例(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，低于對照組的46.88%，組間比較差異顯著(χ2=5.74，P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

腦梗死患者常并發(fā)吞咽功能障礙，需長期采用鼻飼進食。一方面易引起誤吸、肺炎等并發(fā)癥，另一方面長期鼻飼會引起咽反射遲鈍，且不利于吞咽功能訓(xùn)練，影響吞咽功能恢復(fù)[5]。有學(xué)者指出，對吞咽障礙患者通過間歇性鼻飼置管進食，有利于促進吞咽反射形成及功能恢復(fù)[6]。筆者將間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死吞咽功能障礙患者，探討其臨床效果。

間歇性鼻飼在患者進食前置管，通過鼻胃管注入食物、水和藥物，結(jié)束時拔除鼻胃管。在插管過程中能刺激患者咽肌和舌肌，使無力的肌肉收縮增強，從而訓(xùn)練口腔及咽喉部肌肉的功能。間歇性鼻飼由于多次插管、流質(zhì)食物注入等，刺激相關(guān)肌肉及胃腸蠕動，能在保證營養(yǎng)和藥物治療的同時，改善吞咽功能和胃腸蠕動。吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練內(nèi)容包括頭頸部訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽部訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練和進食訓(xùn)練，通過系統(tǒng)的舌咽康復(fù)訓(xùn)練方法幫助患者恢復(fù)吞咽功能。

洼田試驗是公認的評估患者吞咽功能的方法，級別越低，吞咽功能越好。本研究中干預(yù)后觀察組吞咽功能評級優(yōu)于對照組，說明間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽功能，可能與間歇性鼻飼刺激吞咽反射形成、吞咽康復(fù)訓(xùn)練促進舌咽肌肉收縮功能有關(guān)。與王潔[7]研究結(jié)果相一致。

腦梗死患者由于吞咽障礙常會引起營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重下降，Hb、Alb等血液生化指標(biāo)改變。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者BMI、Hb、Alb均高于對照組。說明間歇性鼻飼結(jié)合吞咽康復(fù)護理訓(xùn)練能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，一方面可能是間歇性鼻飼避免長時間置管持續(xù)刺激引起的咽部惡心、不適感，從而改善食欲促進了飲食攝入，另一方面可能與吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練刺激口咽肌肉收縮幫助患者恢復(fù)吞咽功能，盡早經(jīng)口進食促進營養(yǎng)吸收有關(guān)。

腦梗死患者常會誘發(fā)吸入性肺炎、胃食管反流、腹脹等并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明間歇性鼻飼結(jié)合吞咽康復(fù)護理訓(xùn)練能減少并發(fā)癥發(fā)生率，可能是間歇性鼻飼進食結(jié)束后拔除鼻胃管，解除了對食管括約肌的刺激，從而減少胃食管反流、吸入性肺炎；多次反復(fù)插管促進胃腸蠕動而減少腹脹的發(fā)生。

綜上所述，間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護理訓(xùn)練能有效促進腦梗死患者吞咽功能恢復(fù)，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)并降低并發(fā)癥發(fā)生率。