賈芮婷，冷建春

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

0 引言

藿樸夏苓湯是中醫(yī)清熱祛濕法的代表方劑之一，藿樸夏苓湯最早見于清代石壽堂《醫(yī)源·濕氣論》,取名自清代何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗穂2],方藥組成：藿香、半夏、茯苓、豬苓、杏仁、薏仁、蔻仁、澤瀉、淡豆豉、厚樸。全方兼顧上、中、下三焦，以燥濕芳化為主，開宣肺氣、淡滲利濕為輔，功擅利濕[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家常根據(jù)“濕、熱”相互兼夾的偏重不同，調(diào)整相應(yīng)祛濕、清熱藥物的加減化裁。

1 方證解讀

方中藿香、蔻仁、杏仁、豆豉、厚樸均有行氣之效；茯苓、半夏、薏苡仁、均具健脾之功；澤瀉、薏苡仁、豬苓引水濕下行；本方中藥物雖各有偏性，但諸藥配伍去性存用，寒熱燥濕相抵，故此方藥性平和，不熱微寒，重在化痰祛濕，行氣宣中，又有健運(yùn)脾胃之功效。故為治療濕熱夾雜，偏重偏輕，氣雍不暢之良方。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 痞滿

李某，女，42 歲，2019 年10 月15 日初診。上腹部脹滿不舒1+年，進(jìn)食后加重，揉按后加重，時(shí)感惡心，無反酸燒心，四肢困倦乏力、膝部以下麻木，頭部昏沉，納差，大便稀溏2-3 次/日，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑。既往于外院行胃鏡檢查，診斷為“慢性淺表性胃竇炎伴Hp(++)”中醫(yī)診斷為痞滿，辯證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以清熱利化濕、和胃消痞。方用藿樸夏苓湯加減。藥用：藿香15g，厚樸10g，法半夏15g，茯苓20g，陳皮10g，蒼術(shù)12g，白蔻仁10g，薏苡仁20g，雞內(nèi)金15g，炒二芽各30g。7 劑，水煎服，日1 劑。后患者納差改善，予減去雞內(nèi)金及炒二芽[4]，再服7 劑，諸證悉除。

按：本例患者以上腹部脹滿不適為主要癥狀，當(dāng)屬“痞滿”范疇，此病有實(shí)痞、虛痞之分，總觀本病案患者上腹部脹滿不舒，揉按后加重，屬實(shí)痞。患者訴既往喜食生冷貪凉，寒濕內(nèi)蘊(yùn)脾胃，日久化熱，脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦氣機(jī)不暢，故見上腹部脹滿不舒；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣逆不降反升，故見惡心；濕氣流于四肢，則四肢困倦乏力、頭部昏沉、雙下肢麻木；總觀上述癥狀，辨證為濕熱互結(jié)證、濕重于熱。故以法半夏、茯苓、蒼術(shù)、白蔻仁、薏苡仁、藿香健脾淡滲利濕，厚樸、陳皮理氣，雞內(nèi)金、炒二芽消食和中。二診患者腹脹明顯緩解，炒二芽雖有消食之功，然因其炒制，如若過用仍有燥熱傷津之性，故去炒二芽，其余藥物略調(diào)劑量，守方10 劑，諸證具解。

2.2 發(fā)熱

何某，女，65 歲，2020 年09 月05 日初診。自覺發(fā)熱，多于午后發(fā)作或熱甚，頭痛，口干口苦，舌苔薄微膩，脈濡。診斷為發(fā)熱，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱祛濕。選方藿樸夏苓湯加減，藥物如下：生荊芥15g、防風(fēng)15g、白芷15g、羌活15g、薄荷15g、紫蘇葉15g、竹葉柴胡15g、藿香15g、麩炒枳殼15g、姜厚樸15g、麩炒蒼術(shù)15g、茯苓15g、陳皮15g、酒黃連12g、酒川芎15g、醋延胡索15g。日1 劑，水煎服。服7 劑后，發(fā)熱、頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)。再服7 劑，悉證俱解。

按：患者中老年女性，久居成都濕地，且平素喜食肥甘厚味，釀生濕濁，濕郁日久化熱，且正值長夏，濕熱之氣正盛，內(nèi)外合邪，故見發(fā)熱；午后申時(shí)為足陽明大腸經(jīng)主令，大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，經(jīng)氣盛實(shí)，故見熱甚；肝膽互為表里，肝屬木行，喜條達(dá)惡抑郁，濕邪重濁粘膩易困遏肝膽，肝氣不舒，膽汁泛溢，故見口苦；熱邪上蒸耗傷津液，故見口干；濕熱之邪留滯頭面，局部氣血不暢、不通則痛，故見頭痛。方中生荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活、薄荷、紫蘇葉諸藥輕宣可上行于頭面，藥性雖各不相同相互中和之后，總體寒熱之性較平和，可疏散頭面部濕氣，行氣止痛。姜厚樸、麩炒蒼術(shù)、茯苓、陳皮、酒黃連可健脾行氣、清熱祛濕，呈釜底抽薪之效。酒川芎及醋延胡索活血行氣止痛，諸藥相配，故獲良效。

2.3 咳嗽

李某，女性，56 歲。2019 年9 月2 日因咳嗽咳痰2 年就診，于外院診斷為“慢支炎伴肺氣腫”，先后應(yīng)用抗生素及化痰止咳藥物效果不理想。癥見：神疲，頭昏沉感，時(shí)有咳嗽，咯黃白色痰，痰質(zhì)稍粘，咳時(shí)稍感胸中憋悶，畏寒怕風(fēng)，午后身熱，舌紅苔白膩，脈濡緩。證屬脾虛濕盛，濕邪蘊(yùn)肺，郁久化熱。治法：健脾、祛濕、宣肺，佐以清熱化痰，霍樸夏苓湯加減：霍香15 克、厚樸10 克、半夏12 克、白蔻8 克、茯苓15 克、麩炒白術(shù)10 克、陳皮15 克、薏苡仁30 克、麩炒枳殼15 克、桔梗10 克、紫蘇葉15克、浙貝母15 克、梔子10 克、桑白皮20 克，服5 劑后，咳嗽大減，以六君子湯善后。

按：患者中年女性，平素自覺周身困重，身體疲乏。《素問·咳論》中指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！碧禎穹阜握?，多因脾虛不運(yùn)，水谷精微不能上輸于肺，反而聚生痰濁上干于肺，此即為“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器”[5]。濕邪易困遏陽氣，陽氣不能上輸于頭面部，頭面諸竅失于濡養(yǎng)，故見頭部昏沉、畏寒怕風(fēng)；氣郁胸中不得宣散，故見胸中憋悶；陽氣不能達(dá)于體表四末節(jié)，故見乏力；肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，喜潤惡濕，濕邪粘滯，肺失宣降，故見咳嗽咳痰；濕郁日久化熱，且午后陽明經(jīng)氣盛實(shí)，故見午后身熱。因本病根結(jié)在脾虛釀生痰濕，標(biāo)在肺臟，故方中以茯苓、白術(shù)、薏苡仁、半夏等藥健脾化痰，藿香、厚樸、白蔻仁、陳皮等藥化痰祛濕，浙貝母、梔子、桑白皮清泄肺熱，桔梗、紫蘇葉宣肺止咳。以六君子湯7 劑善后，以收全功。

2.4 失眠

劉某，男性，44 歲，于2020 年08 月19 日因睡眠障礙初診。自訴失眠2 周，入睡難易醒、夜夢多，伴前胸部發(fā)熱、夜間明顯、影響入睡，口干口苦，午夜雙下肢輕度水腫、自覺麻木感覺減退，晨起自行減輕，頭重如裹，舌質(zhì)紅、苔微黃膩，脈滑。病屬“不寐”，辯為痰熱擾心證，治法清化痰熱、和中安神。具體加減方藥如下：茯苓15g、竹葉柴胡15g、麩炒枳殼15g、薄荷15g、藿香15g、紫蘇葉15g、陳皮15g、醋延胡索15g、麩炒蒼術(shù)15g、酒黃連15g、姜厚樸15g、薏苡仁30g、法半夏15g、鹽澤瀉10g、豬苓15g、木香10g。服7 劑后，諸證大減，繼服7 劑，病癥悉除。

按：患者既往飲酒史10 余年，且平素嗜食肥甘厚味，日久痰濕內(nèi)蘊(yùn)于中焦脾胃，影響三焦氣機(jī)運(yùn)行，氣行不暢，郁于胸中，日久化熱，故見胸部發(fā)熱；熱邪傷津，陰津虧損，入夜陽氣入陰經(jīng)方得寐，但陰虛不能斂陽，陽氣浮越于外，因此患者入睡困難且夜間發(fā)熱明顯；三焦為水液代謝通路，三焦氣機(jī)不暢，水液代謝失調(diào)，水濕停聚于下焦，影響氣血運(yùn)行，局部氣血失于濡養(yǎng)，故見雙下肢水腫伴麻木感覺減退；肝主疏泄、惡抑郁，濕性重濁粘膩故易傷肝，膽氣不舒、膽汁泛溢，故見口苦。方中藿香、紫蘇葉、木香、姜厚樸、竹葉柴胡、麩炒枳殼、薄荷可理氣行氣寬中，調(diào)暢三焦氣機(jī)，鹽澤瀉、豬苓、薏苡仁三藥走下焦祛濕利尿減輕水腫；麩炒蒼術(shù)、酒黃連、半夏、茯苓健脾化濕兼有清熱。諸藥同用，以收全功。

2.5 帶狀皰疹

王某，女，36 歲，2020 年09 月01 日初診?；颊哂覀?cè)脅肋及胸背部出現(xiàn)紅色水皰、色淡，呈帶狀分布，水皰壁松弛，皰液清亮，部分破后滲出糜爛，口渴而不欲飲，乏力，納呆腹脹，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩而滑。中醫(yī)診斷為帶狀皰疹，辨證為濕熱火毒，治以清熱解毒化濕。方用藿樸夏苓湯加減。具體藥物：藿香15g，厚樸10g，法半夏15g，茯苓15g，陳皮15g，蒼術(shù)15g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，銀花10g，連翹10g，酒黃連10g，延胡索12g，牛蒡子12g，黃芩12g，板藍(lán)根12g，7 劑，水煎服，日1劑。后患者疼痛明顯改善，予減去延胡索，再服7 劑，諸證悉除。

按：本例患者以胸背部出現(xiàn)紅色水皰、且?guī)罘植贾饕Y狀，當(dāng)屬“帶狀皰疹”范疇，此病雖為皮膚科內(nèi)病種，黃帝內(nèi)經(jīng)有云：諸內(nèi)者，必形于諸外”，患者久居濕地，嗜食肥甘厚味，釀生濕濁，蘊(yùn)結(jié)為熱；滯于皮下，恰逢暑濕之氣較盛，暑濕與內(nèi)濕相合，熱毒郁于體表局部，故見紅色水皰，濕氣為熱毒所迫化為皰液，熱鍍熏蒸局部皮膚，且氣血郁滯不通則痛，故見患處疼痛；熱毒上蒸耗津故見口渴，但熱毒煎灼濕濁，故見不欲飲；脾胃為腐熟水谷之臟腑，脾臟喜燥惡濕，濕邪困遏脾胃，故見納呆；氣機(jī)升降失調(diào)，故見腹脹；濕邪滯于腸道則有大便稀溏。故方中以厚樸、半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕，以黃連、黃芩、牛蒡子、板藍(lán)根、連翹等清熱解毒，延胡索活血行氣止痛，諸藥配伍，病癥悉除。