黃玉敏

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

當(dāng)今醫(yī)療快速發(fā)展下，很多急危重癥患者為了挽救生命都需要進(jìn)行氣道切開(kāi)(tracheostomy)來(lái)維持呼吸道的通暢穩(wěn)定[1]，由于短時(shí)間內(nèi)不能立即封管，給患者造成了一系列的功能障礙如吞咽、言語(yǔ)、咳嗽、呼吸道正常氣壓氣流、肺順應(yīng)性降低、肺部感染等，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)治療，給患者帶來(lái)巨大痛苦。說(shuō)話瓣膜(Passy—Muir swallowing and speaking valve，PMV)[2]又稱為語(yǔ)音閥，是一個(gè)單向通氣閥門，街接在氣管套管處；吸氣時(shí)瓣膜打開(kāi)，氣流通過(guò)瓣膜打開(kāi)的缺口進(jìn)入氣道；呼氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，氣流從氣管導(dǎo)管與氣管間隙通過(guò)上呼吸道呼出。它是一個(gè)單向、閉合的硅膠閥，最初用于改善吞咽和說(shuō)話功能[3]，患者在吸氣的時(shí)候單向閥打開(kāi)讓空氣或氧氣進(jìn)到肺里，而呼氣時(shí)單向閥關(guān)閉，迫使呼出的氣體通過(guò)聲帶，從鼻腔和口腔將氣體排出，從而使氣管切開(kāi)患者發(fā)聲、說(shuō)話。

首先，氣管切開(kāi)患者由于氣流不能通過(guò)正常的上呼吸道呼出，造成言語(yǔ)交流功能障礙[4],臨床上護(hù)理人員可通過(guò)讀唇、手寫、圖片、拼音甚至更高級(jí)的電子振動(dòng)發(fā)聲器和語(yǔ)音合成電腦等[5]方法，根據(jù)病情和說(shuō)話功能損傷程度幫助病人解決部分語(yǔ)言溝通上的困難，但是這些方法始終無(wú)法完全取代病人自己說(shuō)話來(lái)表達(dá)的方式。此時(shí)給患者佩戴說(shuō)話瓣膜PMV，能立竿見(jiàn)影地聽(tīng)到患者發(fā)聲說(shuō)話，能恢復(fù)患者的言語(yǔ)功能，增加社交，醫(yī)患溝通問(wèn)題得到了切實(shí)解決，對(duì)患者而言是莫大的鼓舞，從而提高患者及家屬的信心。同時(shí)，通過(guò)與患者直接交談，醫(yī)護(hù)人員能更好了解患者情況，為患者言語(yǔ)呼吸訓(xùn)練提供有利條件，說(shuō)話瓣膜(Passy—Muir swallowing and speaking valve，PMV)是目前美國(guó)運(yùn)用最為廣泛的一種說(shuō)話瓣膜[6]。它類似于人工鼻，在美國(guó)等西方國(guó)家應(yīng)用普遍，近年來(lái)在我國(guó)也逐漸有所應(yīng)用，但文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)。

其次，眾說(shuō)周知?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)是在患者呼吸困難、痰液阻塞呼吸道時(shí)施行的一項(xiàng)手術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)能夠解決患者的呼吸困難(dyspnea)和窒息(apnea)，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一系列生理、功能性改變[7]，例如：吸道阻力的改變或消失、吞咽時(shí)無(wú)法形成聲門下氣壓、有效的咳嗽反射減弱、肌肉敏感性降低、聲帶關(guān)閉和協(xié)調(diào)減弱、呼吸和吞咽循環(huán)鏈的斷裂、喉抬舉減弱、言語(yǔ)功能障礙等、因此，氣管切開(kāi)是肺部感染的高危因素之一[8]。有研究顯示[9-11]：氣管切開(kāi)后減弱了上呼吸道的感覺(jué)功能，進(jìn)而咳嗽反射減弱，同時(shí)下呼吸道和外界直接接通，失去了上呼吸道濕潤(rùn)、加濕、除塵等功能，分泌物在氣管內(nèi)逐漸變稠、變硬、結(jié)痂，阻塞細(xì)支氣管的通暢以至于不能很好的排出分泌物。此外，氣管切開(kāi)后肺順應(yīng)性降低、肺功能減退也是發(fā)生感染的重要原因。氣管切開(kāi)的患者絕大部分存在吞咽困難，常表現(xiàn)為誤吸(aspiration)，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生危及生命。據(jù)報(bào)道[12]，氣管切開(kāi)術(shù)后留置氣管套管的患者誤吸發(fā)生率高達(dá)50%～87%。嚴(yán)重影響正常的吞咽功能，而單向的PMV 恰能解決這一問(wèn)題，特別是對(duì)于氣管切開(kāi)長(zhǎng)期不能拔除氣管套管的患者，能夠改善吞咽功能，故其可作為減少誤吸的首選方法。目前國(guó)內(nèi)外在減少誤吸的康復(fù)研究策略有很多，PMV 的使用作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效的技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，而國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)目，但其相關(guān)的作用機(jī)制研究報(bào)道也較少[13]。

現(xiàn)階段氣管切開(kāi)患者主要應(yīng)用室內(nèi)消毒、微量泵和超聲霧化濕化痰液，使痰液排出，改善呼吸道通氣功能[14]。但氣管切開(kāi)在改善呼吸通道的同時(shí)也帶來(lái)許多困難，如腹壓不足造成咳嗽無(wú)力，呼吸表淺不能有效的進(jìn)行血?dú)饨粨Q等。以上方法對(duì)于改善患者的整體呼吸功能、恢復(fù)正常的呼吸模式療效不佳，亦不能明顯的縮短患者的封、拔管時(shí)間。說(shuō)話瓣膜(PMV)是一種單向通氣閥裝置，使用前其瓣膜處于密閉狀態(tài)，當(dāng)吸氣時(shí)開(kāi)放，吸氣末自動(dòng)關(guān)閉，迫使呼出的氣體通過(guò)聲帶，從口鼻腔排出，它對(duì)于氣管切開(kāi)長(zhǎng)期不能拔出氣管套管的患者，可以作為首選方法，雖有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)說(shuō)話瓣膜結(jié)合康復(fù)治療可以作為長(zhǎng)時(shí)間不能封管的氣管切開(kāi)患者的首選[15]，但是很少有文獻(xiàn)對(duì)說(shuō)話瓣(PMV)改善患者呼吸功能的報(bào)道。

氣管切開(kāi)合并吞咽障礙患者佩戴說(shuō)話瓣膜(PMV)后氣流經(jīng)過(guò)口鼻呼出，重造了呼氣末正壓喉閉合功能得以重建。誤吸程度逐漸向滲漏程度改善，患者自身的滲漏、誤吸程度也得到相應(yīng)的減輕[16]，降低了誤吸發(fā)生率，從而可減少患者的肺部感染概率?；颊吲宕骱笳f(shuō)話瓣膜(PMV)后上呼吸道有氣流通過(guò)，將增強(qiáng)上呼吸道的感覺(jué)功能，使其能夠感受到有分泌物的存在，因此會(huì)出現(xiàn)咳嗽、清嗓子等反應(yīng)。這也進(jìn)一步減少了誤吸和肺部感染的發(fā)生。另外佩戴說(shuō)話瓣膜(PMV)后使生理性的呼氣末正壓得以恢復(fù)，可避免肺泡早期閉合，使肺泡擴(kuò)張，功能殘氣量增加，改善通氣和氧合，是治療低氧血癥的重要手段之一[17]。

PMV 不僅可以直接與氣管套管鏈接，還可以與呼吸機(jī)鏈接，讓不能忍受脫機(jī)，氣囊放氣的病人在呼吸機(jī)上也可以說(shuō)話。由于PMV 是單向閥，接在呼吸機(jī)上套管氣囊必須放氣干凈，其目的是讓病人呼氣時(shí)減少呼氣時(shí)的阻力，使呼氣時(shí)的氣道通暢，讓氣流能夠通過(guò)病人的聲帶使病人可以發(fā)音說(shuō)話。但是，如果氣囊不放氣，吸氣時(shí)呼吸機(jī)通過(guò)單向閥送氣至肺里，呼氣時(shí)氣流不能從PMV 排出，就會(huì)導(dǎo)致病人窒息死亡。當(dāng)然，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣報(bào)警，呼氣時(shí)沒(méi)有氣流回到呼吸機(jī)的呼氣閥一端，從而造成呼吸機(jī)低潮氣量/低分鐘通氣量報(bào)警。我們解決的方法就是做漏氣補(bǔ)償。比如吸氣時(shí)，在VC 增加潮氣量，在PC 增加吸氣壓力，在PSV 增加壓力支持水平PS。呼氣時(shí)，調(diào)整每分鐘通氣量和潮氣量的報(bào)警設(shè)置，因此在使用PMV 時(shí)，我們一般建議使用呼吸機(jī)PB-840 上的無(wú)創(chuàng)功能，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸功能的各項(xiàng)指標(biāo)。這就要求醫(yī)護(hù)人員需要精細(xì)化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，從而找到一個(gè)合適的呼吸機(jī)設(shè)置。

患者配戴說(shuō)話瓣膜(PMV)后，能夠即刻不同程度恢復(fù)發(fā)聲，恢復(fù)言語(yǔ)交流功能。在表達(dá)意愿需求、醫(yī)患交流、病情診治等方面有著巨大作用，對(duì)患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員無(wú)疑是莫大的鼓舞。如果在護(hù)理工作中能把仍然具有恢復(fù)說(shuō)話功能的病人正確評(píng)估出來(lái)，盡早地用最簡(jiǎn)單的裝置和方法恢復(fù)病人自有的說(shuō)話功能，無(wú)疑是對(duì)氣管切開(kāi)病人最大的幫助。因此探索制定說(shuō)話瓣膜(PMV)應(yīng)用的評(píng)估流程，同時(shí)在心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)血氧飽和度、呼吸、血壓、脈搏等重要生命參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，將有利于指導(dǎo)臨床護(hù)士的安全實(shí)施，為患者進(jìn)行一系列有序性呼吸訓(xùn)練、言語(yǔ)功能訓(xùn)練提供了有利條件，為患者拔管奠定良好基礎(chǔ)。

綜上所述，佩戴說(shuō)話瓣膜不僅能改善氣切患者的吞咽能力、言語(yǔ)能力，減少誤吸肺部感染風(fēng)險(xiǎn)、增進(jìn)患者自信社交能力[18]，還能有效的改善呼吸功能，確保生命的安全，縮短封堵管時(shí)間，加快呼吸機(jī)依賴患者的脫機(jī)速度，縮短住院周期減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大的改善了重癥患者的生活質(zhì)量，增加了患者的康復(fù)希望[19-20]。另外說(shuō)話瓣膜安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，為其他治療提供良好的鍛煉基礎(chǔ)，可作為短時(shí)間不能封堵管患者的首要選擇[15]。