關(guān) 旭，田 樺，程 開，遲男男，張雪梅(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

自幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)于1982年被發(fā)現(xiàn)以來，其與十二指腸潰瘍(Duodenal ulcer,DU)的關(guān)系逐漸明確，根除Hp可降低十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療DU的主要藥物，同時(shí)也是根除Hp的主要藥物之一，其作用于胃H+/K+-ATP酶，抑制胃酸分泌達(dá)到治療作用[2]。雷貝拉唑作為新一代質(zhì)子泵抑制劑，具有抑酸作用強(qiáng)、起效快等特點(diǎn)，本試驗(yàn)比較雷貝拉唑與奧美拉唑組成的含鉍劑四聯(lián)方案治療Hp陽(yáng)性DU的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2018-12～2019-12在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診的患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查參照指南確診提示十二指腸潰瘍活動(dòng)期(A1、A2期)；②C14呼氣試驗(yàn)診斷為Hp感染；③未進(jìn)行過Hp根除治療；④年齡18～70歲；⑤有根除治療愿望，可完成隨訪;⑥所有對(duì)象均了解治療方案并簽下知情同意書。除外標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期患者；②有肝、心肺、腎、腫瘤或凝血疾病史患者；③在28d內(nèi)接受過抗生素及與治療消化道疾病有關(guān)的藥物者；④胃鏡發(fā)生癌變患者；⑤有胃手術(shù)史者；⑥對(duì)本研究中使用的任何藥物過敏的患者；⑦有精神疾病者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲得隨訪；②未按治療要求服藥；③出現(xiàn)其他部位感染，聯(lián)合使用其他抗生素；④突發(fā)重大疾病，需住院治療。

對(duì)照組平均年齡(36.38±8.30)歲，男21例，女19例；觀察組平均年齡(37.30±9.55)歲，男18例，女22例，兩組患者一般資料各項(xiàng)(P>0.05)，符合同質(zhì)性，可進(jìn)行比較。

1.2 方法

各組療程4周，前2周為根除Hp治療：對(duì)照組：奧美拉唑腸溶片(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.02g)：0.02g/次，1次/日，麗珠維三聯(lián)(枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片復(fù)合包裝)(麗珠麗珠制藥廠，規(guī)格：0.11g/0.5g/0.25g)：替硝唑片0.5g/次，2次/日，克拉霉素片0.25 g/次，2次/日；觀察組：雷貝拉唑腸溶片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：0.01g)0.02g/次，1次/日，麗珠維三聯(lián)(枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片復(fù)合包裝)(麗珠麗珠制藥廠，規(guī)格：0.11g/0.5g/0.25g)：替硝唑片0.5 g/次，2次/日，克拉霉素片0.25g/次，2次/日；兩組分別繼續(xù)服用2周奧美拉唑、雷貝拉唑。治療期間忌煙忌酒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 效果與評(píng)價(jià)

記錄的主要癥狀有上腹痛、進(jìn)食后腹脹、反酸燒心、打嗝噯氣、厭食等，根據(jù)李斯特評(píng)分量表：沒有(1分)：自覺并無該癥狀；很輕(2分)：自覺有該癥狀，但發(fā)生得并不頻繁，不嚴(yán)重；中等(3分)：自覺有該項(xiàng)癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度，不影響日常生活；偏重(4分)：自覺常有該項(xiàng)癥狀，其程度為中到嚴(yán)重，對(duì)日常生活稍有影響；嚴(yán)重(5分)：自覺該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重，嚴(yán)重影響日常生活。

療程結(jié)束4周后復(fù)查14C-UBT，檢測(cè)指標(biāo)小于99.99dpm/mmolCO2為Hp根除成功，否則為根除失敗，Hp 根除率=根治人數(shù)/小組總?cè)藬?shù)×100%。

復(fù)查患者胃鏡下潰瘍愈合情況，痊愈：S1期：潰瘍完全愈合，S2期：潰瘍愈合，但周圍尚有炎性改變；有效：潰瘍面積減小>50%；無效：潰瘍面積減小<50%；痊愈率=痊愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，總有效率=(痊愈人數(shù)+有效人數(shù))×100%

根據(jù)隨訪記錄研究對(duì)象在治療過程的各種不良反應(yīng)，如腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、味覺障礙及其他等；每組各不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)占每組人數(shù)百分比為各組治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀評(píng)分

治療前后癥狀評(píng)分兩組各自比較均有明顯改善(P<0.01)；兩組治療后癥狀評(píng)分對(duì)照組高于觀察組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者癥狀評(píng)分比較分)

2.2 Hp根除率

觀察組的Hp根除率高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者Hp根除率比較[n(%)]

2.3 胃鏡下潰瘍愈合情況

兩組患者胃鏡下潰瘍均有明顯愈合，對(duì)照組痊愈率明顯低于觀察組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組胃鏡下潰瘍愈合情況對(duì)比[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組發(fā)生的主要不良反應(yīng)有腹瀉、頭痛、惡心、大便發(fā)黑等(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

胃酸和胃蛋白酶的過度侵襲促進(jìn)胃酸對(duì)腸內(nèi)壁的破壞，引發(fā)十二指腸潰瘍，Hp通過分泌尿素酶和細(xì)菌毒力因子等物質(zhì)對(duì)消化道黏膜細(xì)胞造成損傷并增加十二指腸潰瘍患者的胃酸分泌，進(jìn)一步加重十二指腸潰瘍，使其遷延不愈，根除Hp可以有效治愈十二指腸潰瘍并防止其復(fù)發(fā)[3]。我國(guó)是Hp感染人數(shù)較高的發(fā)展中國(guó)家，有41.5%～72.3%的感染率[4]。由一種PPI、兩組抗生素(阿莫西林/甲硝唑、克拉霉素)組成的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法曾作為一線根除Hp方案被廣泛用于臨床，然而隨著Hp根除率越來越低，含鉍劑四聯(lián)療法已成為新一線治療方案，可以有效提高Hp根除率。Hp可以通過尿素酶提高定植環(huán)境，刺激胃泌素過度分泌胃酸，引發(fā)DU；鉍劑對(duì)胃酸無明顯影響，它主要抑制Hp產(chǎn)生的蛋白酶、酯酶、磷脂酶等，刺激黏液蛋白分泌形成黏液屏障保護(hù)胃黏膜[5]。PPI在治療Hp陽(yáng)性DU過程中，一方面抑制胃酸的對(duì)胃黏膜的過度侵襲，另一方面為克拉霉素等抗生素提供適宜的Ph環(huán)境，達(dá)到最佳殺菌效果。

奧美拉唑是1988年問世的第一代PPI，屬于單烷氧基吡啶化合物，與H+/K+-ATP酶有兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，它的代謝途徑主要通過細(xì)胞色素P450家族的CYP2C19、CYP3A4[6]；CYP2C19基因型分為強(qiáng)代謝型、雜合子型、弱代謝型[7]，不同基因型對(duì)奧美拉唑的敏感性不同，使用同樣劑量的奧美拉唑患者，弱代謝基因型的患者抑酸效果最好。雷貝拉唑作為新一代PPI，與奧美拉唑不同的是，其屬于部分可逆H+/K+-ATP酶抑制劑，通過多個(gè)位點(diǎn)結(jié)合，且不通過酶途徑代謝，最終成為雷貝拉唑硫醚，因此受CYP2C19基因型差異影響小[8]，并且抑酸作用強(qiáng)，起效快且持久，沒有“酸突破”風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)metal分析得出結(jié)論[9]，亞洲人在使用第一代PPI時(shí)受CYP2C19基因型影響較大，個(gè)體差異明顯。本實(shí)驗(yàn)中，雖然兩組治療前后癥狀評(píng)分均有明顯改善，且胃鏡下潰瘍愈合的總有效率均達(dá)到100%，但觀察組的癥狀改善情況、Hp根除率、胃鏡下潰瘍?nèi)拭黠@優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明在治療Hp陽(yáng)性DU過程中，由于亞洲人種受CYP2C19基因型影響較大，部分患者在相同劑量下使用奧美拉唑可能達(dá)不到最佳療效，而雷貝拉唑不受以上限制。

本試驗(yàn)體現(xiàn)雷貝拉唑在治療Hp陽(yáng)性DU過程中可以充分改善患者臨床癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合，并達(dá)到理想的Hp根除效果，受個(gè)體基因差異影響小，在無CYP2C19基因型檢測(cè)條件的地區(qū)可以優(yōu)先考慮使用；由于本試驗(yàn)樣本量過小，仍需進(jìn)一步檢測(cè)相關(guān)基因型，明確其與PPI種類的具體關(guān)聯(lián)。