鄧穎韜 單文偉 鄧文韜 薛飛

（1 廣東省第二師范學院醫(yī)務所 廣東 廣州 510000）

（2 廣州市東升醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和滑囊等出現(xiàn)無菌性慢性炎癥，造成肩關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛黏連，以肩部廣泛性疼痛，僵硬、活動受限為主要表現(xiàn)的中老年慢性疾病[1]。臨床上肩周炎治療方法多種多樣，推拿療法、主動、被動運動法、牽伸法在臨床上被廣泛應用[2]。我們提出使用推拿聯(lián)合按動牽伸法來治療肩周炎，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2019 年8 月，在廣州市東升醫(yī)院康復醫(yī)學科確診的120 例肩周炎患者開展研究。隨機分為觀察組和對照組各60 例。對照組采用推拿聯(lián)合主動、被動運動法進行治療，觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合按動牽伸法進行治療，比較兩組患者的一般資料，具有可比性（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入和排除標準參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷標準》和全國第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學術(shù)研討會[3]，制定本標準：（1）有感受風寒濕邪、肩部損傷史；（2）肩部廣泛性疼痛；（3）肩關(guān)節(jié)各個方向的活動有不同程度的受限；（4）X 線檢查無明顯異常；（5）兩周內(nèi)沒有服用止痛藥或接受其他肩周炎治療手段者；（6）簽署《研究知情同意書》者。

排除標準：（1）肩關(guān)節(jié)脫位、骨折、韌帶斷裂者；（2）肩關(guān)節(jié)腫瘤或結(jié)核者；（3）因其他內(nèi)科或神經(jīng)疾病導致肩部疼痛者；（4）并發(fā)類風濕性關(guān)節(jié)炎者；（5）無法準確回答與療效判定有關(guān)的問題者；（6）中途停止接受治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組治療方法

（1）推拿療法

患者取坐位于床頭，患肩擱于床面上，術(shù)者站在其后方。

①在患側(cè)肩部、上背部、上臂部、肘關(guān)節(jié)周圍施行推、揉、滾、拿法進行放松，時間5min。②在喙突、肩峰下滑囊、肱二頭肌腱長頭和岡上肌附著點、肩中俞、肩外俞、肩井、天宗、秉風、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、阿是穴等處做拇指點按、揉撥法，時間每處20s。③在肩關(guān)節(jié)周圍做雙手掌根對揉、對擠和滾法、拍打法，時間3min。④囑患者輕輕向后靠，術(shù)者面對患者，握住患肢手腕進行牽抖法，時間2min，結(jié)束整套手法。

（2）主動運動法

在醫(yī)護人員指導下，學習徒手蛙泳、肩部還轉(zhuǎn)、五指梳頭、爬墻、背伸摸脊、平舉等動作，治療期間在家每天早中晚每個動作反復20 ～30 次。

1.3.2 觀察組治療方法

在對照組推拿療法的基礎(chǔ)上應用按動牽伸法：

（1）術(shù)者站于健肩后方進行固定，一手握住患側(cè)肩肱關(guān)節(jié)并拿揉患側(cè)三角肌后部，另一手握肘關(guān)節(jié)，囑患者肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)收，達最大限度后堅持15s。然后一手在三角肌后部找到最強烈的痛點進行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進行軸向牽拉并被動內(nèi)收，達患者耐受極限后靜止20s。

（2）術(shù)者站于患者前方，囑患者雙手屈肘，十指相扣，放于枕后固定。術(shù)者一手在患側(cè)胸大肌靠近肩關(guān)節(jié)處做揉撥法，另一手握肘關(guān)節(jié)，讓患者將肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)伸展，達最大幅度后堅持15s。然后一手在胸大肌靠近肩關(guān)節(jié)處最強烈的痛點進行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進行軸向牽拉并被動外展，達患者耐受極限后靜止20s。

（3）術(shù)者站于患肩后方固定，術(shù)者一手握患肩并用母指揉撥背闊肌肩峰止點，另一手握肘部，囑患者上舉肩關(guān)節(jié)，達最大幅度后堅持15s。然后一手在背擴肌肩峰附著處找到最明顯的痛點進行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進行軸向牽拉并被動上舉，達患者耐受極限后靜止20s。

（4）術(shù)者站于患肩側(cè)方，一手在胸大肌和肱二頭肌肩部附著處做揉撥法，另一手前臂緊貼患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者后伸肩關(guān)節(jié)，達最大限度后堅持15s。然后一手在胸大肌和肱二頭肌肩部附著處找到最明顯的痛點進行按壓，另一手握住患肢上臂進行軸向牽拉并被動后伸，達患者耐受極限后靜止20s。

（5）術(shù)者站于患肩前方，一手在岡下肌和小圓肌及三角肌后部做揉撥法，囑患者雙手叉腰，另一手握患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者盡量后伸肘關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)旋外，達最大幅度后堅持15s。然后一手在岡下肌和小圓肌及三角肌后部找到最明顯的痛點進行按壓，另一手握肘關(guān)節(jié)進行軸向牽拉并后推肘關(guān)節(jié)進行被動玄外，達患者耐受極限后靜止20s。

（6）術(shù)者站于患肩前方，一手在患側(cè)大圓肌、背擴肌上背部和肩部附著處進行揉撥法，另一手握患肢肘關(guān)節(jié)，囑患者主動進行肩關(guān)節(jié)背伸摸脊動作，達最大幅度后堅持15s。然后一手在大圓肌、背擴肌上背部和肩部附著處找到最明顯的痛點進行按壓，另一手對肘關(guān)節(jié)進行軸向牽拉并向上推進行被動旋內(nèi)，達患者最大耐受度后靜止20s。

1.4 觀察指標

1.4.1 肩周炎病情評價量表 該量表參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診療標準》和第二屆肩周炎學術(shù)研討會的療效評價，覆蓋了肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動度、日常生活質(zhì)量影響等多個維度。

（1）疼痛程度評價分值。采用國際廣泛使用的VAS 疼痛程度視覺模擬評分進行評價，把10cm 的線段平均分為10 段，并標上0 ～10 的數(shù)字。0 分表示不痛，10 分表示劇痛。讓患者治療前后在該線段上標記疼痛感受所在的位置，醫(yī)護人員進行記錄。

（2）肩關(guān)節(jié)功能活動度評價分值35，根據(jù)下表中的標準進行每個方向的打分，最后將各個方向的得分相加得到肩關(guān)節(jié)功能活動度評價總分，見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)活動度評分標準（°）

（3）肩關(guān)節(jié)日常生活質(zhì)量評價分值30，分為5 小項，每項滿分6 分，包括：梳頭動作、穿衣脫衣（包括整理衣袖、衣領(lǐng)及燈直雙肩和下擺）、系圍裙、系腰帶、用搓澡巾搓背，分別回答毫不費勁、有點費勁、很費勁、不能完成4 個選項，對應得分為6 分、5 分、3 分和0 分。最后將所有項目的得分相加得到日常生活質(zhì)量評價總分。

1.4.2 肩周炎臨床療效 采用自制量表對患者進行評估，若患者的肩關(guān)節(jié)活動度基本正常，疼痛基本消失，對日常生活基本無影響，量表評價80 ～100 分，為治愈；若患者肩關(guān)節(jié)活動度較為理想，疼痛輕微，對日常生活影響不大，評價量表55 ～80 分，為顯效；若患者自制肩周炎病情評價量表在55 分以下，肩關(guān)節(jié)疼痛沒有減輕甚至加重，肩關(guān)節(jié)功能活動度不變或更小，對日常生活的影響狀況沒有改善者，為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后量表得分比較

治療前，兩組評分無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）；治療后，兩組的評分均有顯著上升，觀察組的上升幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后得分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后得分比較（±s）

2.2 兩組患者臨床總有效率比較

治療后，觀察組患者臨床療效為91.67%，顯著高于對照組的76.67%(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組臨床總有效率比較（例）

3.討論

臨床上治療肩周炎的方法圍繞著解除疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度兩方面進行[4]。但肩周炎不同的分期，治療側(cè)重點有所區(qū)別。疼痛期以疼痛為主，治療側(cè)重于解痙止痛。凍結(jié)期和恢復期癥狀以肩關(guān)節(jié)活動障礙為主，治療側(cè)重于華利關(guān)節(jié)，恢復肩關(guān)節(jié)正?；顒佣萚5]。

中醫(yī)學中的針灸、推拿療法可溫經(jīng)通脈、行氣活血、解痙止痛，使用廣泛；中藥外敷和內(nèi)服可滋補肝腎、行氣活血、溫通經(jīng)絡[6]；中醫(yī)功法可解痙止痛、活血通絡、華利關(guān)節(jié)，屬于主動運動方法[7]。現(xiàn)代醫(yī)學中的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可消炎止痛，在嚴重肩周炎患者中較為常用，但不能積極的影響疾病的發(fā)生發(fā)展，且容易造成消化系統(tǒng)的損害；物理療法也被廣泛應用，尤其是體外沖擊波療法，在松解粘連、改善局部血供、抑制釋放致痛因子、促進組織修復與再生方面有一定的療效[8]。另外，中醫(yī)推拿中的肩關(guān)節(jié)被動搬動法、現(xiàn)代醫(yī)學中的關(guān)節(jié)松動術(shù)、肌肉拉伸療法等被動類運動手法雖然在加大關(guān)節(jié)活動度方面有明顯效果，但存在著不同程度的痛感而使患者在運動過程中產(chǎn)生對抗現(xiàn)象[9]。

在總結(jié)了各類治療方法的優(yōu)缺點后，我們提出采用推拿聯(lián)合按動牽伸法治療肩周炎的方案。按動療法是根據(jù)一定的技術(shù)要求，用手指或手掌按住患者相應部位或穴位，同時讓患者做出特定的主動運動動作以及術(shù)者幫助患者被動運動的一種復合性治療方法[10]。在按動療法的框架中，我們?nèi)谌肓藸可殳煼?。它是在按動療法進行主動運動后，術(shù)者施行的牽伸法，屬按動療法中改良型的被動運動法。整套治療方案連貫而流暢，動靜結(jié)合，患者自身也參與到治療過程中，增強了患者主觀能動性，治療過程中就做到了醫(yī)養(yǎng)并舉。

本研究，兩組治療后得分都顯著高于治療前，但觀察組顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。觀察組的總有效率91.67%，顯著高于對照組76.67%（P ＜0.05）。在本治療方案中，推拿療法可通經(jīng)活血、解痙止痛、剝離黏連、華利關(guān)節(jié)，為進一步進行按動牽伸法提供了有利條件。在進行按動療法時，在患者局部或穴位進行按壓，可及時緩解運動過程中的疼痛，并可消除患者主動、被動運動過程中代償動作對運動效果的消極影響。同時，可通過邊治療邊觸診，使術(shù)者根據(jù)患者的感受動態(tài)調(diào)整運動的速度與幅度，提高依從性[11-12]。進行主動運動時，因醫(yī)護人員的現(xiàn)場監(jiān)督和手把手引導，使動作更勻速，達相應活動度后的姿態(tài)保持時間更長，有利于提高肌力和本體感覺，增強肌組織長度記憶，從而擴大肩關(guān)節(jié)活動空間，鍛煉效果必然優(yōu)于患者在家進行。最后的被動牽伸法與傳統(tǒng)的被動運動法相比，肩關(guān)節(jié)運動的指向性更明確，可在主動運動的基礎(chǔ)上進一步擴大關(guān)節(jié)活動度，使特定的肌群得以充分的牽拉和伸展，也有利于加快肩部血液循環(huán)和炎癥的吸收速率，修復纖維化的軟組織[13-14]。

綜上，推拿聯(lián)合按動牽伸法治療肩周炎療效顯著，在減輕肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、軟組織疼痛、恢復肩關(guān)節(jié)功能活動度、改善日常生活等方面有滿意的療效，且一套方案就囊括了推拿、主動運動、被動運動、牽伸法，手段全面，單位時間內(nèi)效率高，患者痛苦少，主動參與性和積極性大大增強，臨床上值得應用。