張江琴 陽(yáng)曉敏（通訊作者） 易海平 傅錦堅(jiān) 梁紅平 張露 孫興翠 邱劼

（1 柳州市婦幼保健院，廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院婦科門(mén)診 廣西 柳州 545001)

(2 柳州市婦幼保健院，廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣西 柳州 545001）

人工流產(chǎn)作為一項(xiàng)避孕失敗的補(bǔ)救措施，在世界各國(guó)廣泛存在。我國(guó)每年有1300 萬(wàn)例人工流產(chǎn)[1]，而人工流產(chǎn)作為一項(xiàng)侵入性操作有可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，近期可能導(dǎo)致穿孔、出血、感染，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致宮頸、宮腔粘連、盆腔炎、不孕癥等。陰道微生態(tài)是由女性解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、微生態(tài)菌群、自身免疫系統(tǒng)四部分共同組成的生態(tài)平衡系統(tǒng)[2]。其各項(xiàng)指標(biāo)敏感，易受內(nèi)外界各種因素的干擾，當(dāng)乳桿菌失去優(yōu)勢(shì)時(shí)，就會(huì)發(fā)生各種感染[3-4]。而人工流產(chǎn)術(shù)前的陰道檢查，術(shù)前沖洗，人工流產(chǎn)手術(shù)本身的操作損傷，術(shù)后宮腔積血及蛻膜碎片的排出，術(shù)后身體抵抗力下降，術(shù)后抗感染、促宮縮藥物的應(yīng)用等諸多因素對(duì)陰道微生態(tài)均有一定的影響。同時(shí)，陰道作為女性生殖道的入口，與外界相通，其狀態(tài)好壞直接影響宮頸、宮腔、子宮內(nèi)膜及盆腔的狀態(tài)，從而影響整個(gè)生殖道感染的機(jī)率。人工流產(chǎn)手術(shù)對(duì)陰道微生態(tài)到底有沒(méi)有影響，影響在哪些方面，我們應(yīng)該如何預(yù)防及針對(duì)性治療，這些問(wèn)題尚未知。本文通過(guò)對(duì)陰道微生態(tài)平衡而行人工流產(chǎn)術(shù)后1 個(gè)月陰道微生態(tài)狀況的調(diào)查，對(duì)比分析人工流產(chǎn)術(shù)前術(shù)后陰道微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)的變化，探討人工流產(chǎn)對(duì)陰道微生態(tài)的影響，為人流術(shù)后女性陰道微生態(tài)的管理提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1—3 月因早孕來(lái)我院婦科門(mén)診進(jìn)行手術(shù)人工流產(chǎn)，而術(shù)前第一次陰道微生態(tài)平衡的女性111 例。所有對(duì)象均獲得知情同意，有較好隨訪條件，能較好遵醫(yī)囑用藥及按時(shí)復(fù)查隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）稽留流產(chǎn)者；（2）術(shù)前檢查白帶僅為超高倍而非陰道微生態(tài)者；（3）術(shù)前陰道微生態(tài)失衡者；（4）術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)有同房者。所有對(duì)象年齡19 ～45 歲，平均（29±2.5）歲。在術(shù)后1 個(gè)月后進(jìn)行陰道微生態(tài)的復(fù)查。

1.2 陰道微生態(tài)檢測(cè)

人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月均采集陰道側(cè)壁上1/3 的分泌物樣本，按試劑盒要求操作，結(jié)合干濕片及生化結(jié)果，綜合判定的陰道微生態(tài)狀況。陰道微生態(tài)檢測(cè)試劑盒由山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供。陰道加德納/普雷沃菌的檢測(cè)采用革蘭染色法，在鏡下檢測(cè)發(fā)現(xiàn)革蘭陰性小桿菌，對(duì)比濕片染色出現(xiàn)線索細(xì)胞即可判定。乳桿菌的量化標(biāo)準(zhǔn)：鏡下計(jì)數(shù)革蘭陽(yáng)性大桿菌占所有菌群的比例即可定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：在油鏡下觀察細(xì)菌形態(tài)，對(duì)革蘭陽(yáng)性大桿菌（乳桿菌）、革蘭陰性小桿菌（陰道加德納/普雷沃菌）及革蘭陰性弧菌（動(dòng)彎桿菌）進(jìn)行評(píng)分，涂片總分是以上4 種細(xì)菌形態(tài)分值之和，見(jiàn)表1。

表1 Nugent 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 陰道微生態(tài)平衡的標(biāo)準(zhǔn)

按照廖秦平教授[5]提出的陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常（即H202陽(yáng)性）、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ度、陰道pH 值＜4.5，定義為陰道微生態(tài)處于平衡狀態(tài)。其中菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、pH 值等任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，均定義為微生態(tài)失衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

等級(jí)資料及不連續(xù)變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)型變量比較均值，采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并納入到多元Logistic 回歸分析中，得出人工流產(chǎn)術(shù)后陰道微生態(tài)變化的主要指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1 人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的基本情況分析

共納入111 例擬行人工流產(chǎn)手術(shù)，而且術(shù)前第一次陰道微生態(tài)平衡的女性，均在術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行陰道微生態(tài)復(fù)查，再行術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的對(duì)比分析。術(shù)后復(fù)查陰道微生態(tài)出現(xiàn)失衡者25 例（25/111,22.5%)。主要表現(xiàn)為Nugent 評(píng)分、AV 評(píng)分、上皮細(xì)胞、乳酸桿菌比例、清潔度、白細(xì)胞酯酶等指標(biāo)的改變。上述指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后對(duì)比分析（P ＜0.05）。

表2 111 例人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)基本情況分析（±s）

表2 111 例人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)基本情況分析（±s）

2.2 人工流產(chǎn)術(shù)影響陰道微生態(tài)失衡的主要指標(biāo)

對(duì)表2 所有P ＜0.05 的變量均納入多元logistic 回歸分析中，得出影響人流術(shù)后陰道微生態(tài)失衡的主要因素為：Nugent評(píng)分異常（OR=4.67，P ＜0.05），AV 評(píng)分異常（OR=11.23，P＜0.05），白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性（OR=2.15，P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響人流術(shù)后陰道微生態(tài)失衡的因素

3.討論

3.1 人工流產(chǎn)術(shù)通過(guò)影響陰道微生態(tài)的Nugent 評(píng)分和AV 評(píng)分從而影響陰道微生態(tài)的平衡

陰道微生態(tài)的概念在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)了10 余年的應(yīng)用，其評(píng)價(jià)體系日臻完善，檢測(cè)內(nèi)容包括形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩個(gè)方面[6]。形態(tài)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物（真菌及滴蟲(chóng)）、Nugent 評(píng)分、陰道分泌物包細(xì)胞記數(shù)，并且納入了AV 評(píng)分。功能學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括pH 值、機(jī)體炎性反應(yīng)標(biāo)記物（白細(xì)胞酯酶）及生物化學(xué)指標(biāo)。Nugent 評(píng)分使用對(duì)陰道不同細(xì)菌的分析來(lái)診斷BV，相對(duì)客觀。發(fā)現(xiàn)在本來(lái)陰道微生態(tài)平衡的狀態(tài)下，女性經(jīng)過(guò)人工流產(chǎn)手術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查陰道微生態(tài)，出現(xiàn)部分陰道微生態(tài)失衡人群。而在失衡人群中Nugent 評(píng)分和AV 評(píng)分增加是主要因素，即乳酸桿菌的減少，其他致病菌的增加。人工流產(chǎn)術(shù)前的分泌物檢查，陰道沖洗，經(jīng)陰道手術(shù)操作，術(shù)后陰道的流血及破碎蛻膜排出，炎性反應(yīng)等一系列因素，有可能破壞本身平衡的陰道微生態(tài)環(huán)境。單純的陰道微生態(tài)失衡未能引起重視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正，就可能引起致病菌的迅速繁殖并占主導(dǎo)地位，乳酸桿菌減少，陰道pH 值升高，從而引起生殖道感染性疾病。高pH 值的陰道菌群多樣性豐富，以厭氧菌為優(yōu)勢(shì)菌[7]，這為BV的發(fā)生創(chuàng)造了條件。葉稱連等[8]發(fā)現(xiàn)女性患有BV 時(shí)，陰道內(nèi)加德納菌等厭氧菌成為優(yōu)勢(shì)菌，線索細(xì)胞陽(yáng)性率可達(dá)100%，陰道pH 值明顯較正常人高。由此導(dǎo)致術(shù)后Nugent 評(píng)分增高。同時(shí)需氧菌的增加繁殖，亦可能導(dǎo)致感染，甚至是多種陰道炎的混合感染，致AV 評(píng)分增高。

3.2 人工流產(chǎn)術(shù)后的相關(guān)炎性反應(yīng)對(duì)女性陰道微生態(tài)存在影響

人工流產(chǎn)術(shù)主要是應(yīng)用負(fù)壓吸引宮腔妊娠物達(dá)到終止妊娠的目的，對(duì)患者子宮內(nèi)膜同時(shí)存在一定的傷害。術(shù)后子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)，殘留積血及破碎蛻膜經(jīng)宮腔、宮頸、陰道的排出，引起一系列炎性反應(yīng)。在陰道微生態(tài)中炎性反應(yīng)指標(biāo)通常采用白細(xì)胞酯酶。這種酶在白細(xì)胞破裂時(shí)釋放，結(jié)合陰道白細(xì)胞計(jì)數(shù)，可以分析陰道的炎性反應(yīng)[9]。白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量成正比，能間接反應(yīng)致病微生物的增殖水平。本結(jié)果顯示人流術(shù)后白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性比例高于術(shù)前，表明人工流產(chǎn)術(shù)后的炎性反應(yīng)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)陰道微生態(tài)的狀況存在較大影響(術(shù)前白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率24/111,21.6%；術(shù)后白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率46/111,41.4%）。本發(fā)現(xiàn)提示我們不論是使用抗生素，還是使用具有抗炎效果的中成藥物，人工流產(chǎn)術(shù)后適當(dāng)抗感染治療仍然存在必要。有學(xué)者仍建議需要使用抗生素預(yù)防感染[10]。

3.3 研究陰道微生態(tài)平衡的早孕女性在人工流產(chǎn)術(shù)后陰道微生態(tài)變化情況的重要性

人工流產(chǎn)作為一項(xiàng)損傷性侵入操作，對(duì)女性生殖健康的傷害在所難免。但是人工流產(chǎn)從哪些方面危害著女性健康，怎樣影響女性陰道微生態(tài)狀況？目前大部份研究只關(guān)注人流術(shù)前女性陰道微生態(tài)情況，對(duì)術(shù)后狀況研究較少，未予重視。尤其是本來(lái)術(shù)前陰道微生態(tài)平衡的女性，人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)她們的陰道微生態(tài)造成了怎樣的影響尚未知。本文與國(guó)內(nèi)大部分相關(guān)調(diào)查研究相比，在此點(diǎn)研究?jī)?nèi)容上具有一定的先進(jìn)性。

3.4 結(jié)果的局限性

僅僅對(duì)接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性自身進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的對(duì)比，而沒(méi)有同時(shí)引入正常女性進(jìn)行1 個(gè)月前后的自身陰道微生態(tài)對(duì)比，使結(jié)論相對(duì)局限。如果能引入正常女性經(jīng)歷1 個(gè)月后的陰道微生態(tài)變化情況自身對(duì)比，則更能體現(xiàn)人工流產(chǎn)手術(shù)本身對(duì)女性陰道微生態(tài)的影響。此為本次的局限性。