唐迪，梁凱路

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400000)

0 引言

目前，手術(shù)處理肱骨近端骨折仍多采取鋼板螺釘內(nèi)固定的方式。其術(shù)后常見的并發(fā)癥包括螺釘穿出關(guān)節(jié)面、肱骨頭內(nèi)翻移位和肱骨頭缺血壞死等[1]。研究表明，這可能與骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)缺乏有效的支撐有關(guān)[2]。如何增強肱骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和減少鎖定鋼板固定后的相關(guān)并發(fā)癥是近年的研究熱點。文獻(xiàn)報道可用于增強鋼板內(nèi)固定的方式包括內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)植骨、干骺端空腔填充、雙鋼板、距螺釘及螺釘尖端增強技術(shù)等[3,4]。本文就國內(nèi)外增強肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐的相關(guān)方式進(jìn)行綜述，以期為臨床處理肱骨近端骨折提供治療思路。

1 內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨

同種異體腓骨髓內(nèi)移植是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的結(jié)構(gòu)性植骨方案，最先由Gardner等[5]于2008年提出。生物力學(xué)研究表明，肱骨近端髓腔內(nèi)插入額外的同種異體骨條在提供有效內(nèi)側(cè)支撐的同時，可提高內(nèi)固定系統(tǒng)的最大載荷和剛度，從而避免了術(shù)后肱骨頭塌陷等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。近年來，國內(nèi)外有較多學(xué)者對該手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行了報道。買買提艾力·吐爾遜等[9]對48例內(nèi)側(cè)柱粉碎的肱骨近端骨折患者行鋼板聯(lián)合同種異體腓骨髓內(nèi)植入治療，隨訪觀察12-30月，患者肢體功能恢復(fù)滿意。Chen等[10]應(yīng)用該方式治療22例四部分肱骨近端骨折的老年患者也取得滿意的臨床療效。然而，Tuerxun 等[11]對63例肱骨近端骨折的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)同種異體腓骨髓內(nèi)移植組較單純鎖定鋼板固定組在術(shù)后Constant評分上沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在其臨床應(yīng)用的安全性評價方面，Matassi等[12]和張碩等[13]報道了術(shù)后出現(xiàn)切口感染的情況，在經(jīng)過抗生素治療和換藥等對癥處理后傷口均愈合。同種異體骨的應(yīng)用是否存在高感染風(fēng)險和免疫排斥問題尚不明確，但至今無嚴(yán)重不良反應(yīng)報道，其遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步觀察。另外，對于手術(shù)醫(yī)生而言，術(shù)中需將腓骨條植入髓腔內(nèi)合適的位置，手術(shù)技術(shù)要求較高，且髓內(nèi)插入骨條會給后期翻修手術(shù)帶來困難。除了使用異體腓骨外，也有部分研究者采用同種異體尺骨、自體腓骨或者自體髂骨塊進(jìn)行支撐重建內(nèi)側(cè)柱。Zhu等[14]對18例肱骨近端骨折患者行自體髂骨塊植骨聯(lián)合鎖定鋼板治療，在平均骨折愈合時間和肩關(guān)節(jié)活動范圍上均優(yōu)于對照組，他們認(rèn)為鎖定鋼板固定聯(lián)合自體髂骨移植也是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法。

2 干骺端空腔填充

肱骨近端粉碎性骨折復(fù)位后其干骺端往往會形成空腔，在行內(nèi)固定的同時對空腔進(jìn)行填充也可起到內(nèi)側(cè)支撐的作用。常用的填充物包括松質(zhì)骨以及骨替代物(磷酸鈣、硫酸鈣和骨水泥等)。Gradl等[15]通過對肱骨尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究，結(jié)果表明，在軸向壓力下，磷酸鈣增強組較未增強組具有更高的最大載荷和剛度。Robinson等[16]用磷酸鈣填充切開復(fù)位后的干骺端骨缺損，隨訪2年，功能結(jié)果滿意。使用骨代替物填充不會有供區(qū)并發(fā)癥，并且其可作為抗生素的載體，但其支撐強度不及結(jié)構(gòu)性植骨，另外，使用可注射型骨替代物還有發(fā)生滲漏的風(fēng)險。

3 雙鋼板

對于嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定性肱骨近端骨折，單獨使用肱骨近端外側(cè)鋼板不能提供有效的內(nèi)側(cè)支撐，術(shù)后發(fā)生肱骨頭塌陷的風(fēng)險較高。若輔以附加鋼板固定，則能重建內(nèi)側(cè)柱支撐，提高局部的力學(xué)強度。Choi等[17]首次報告使用橈骨遠(yuǎn)端鋼板置于肱骨近端后側(cè)作為輔助固定聯(lián)合肱骨近端鋼板治療嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折的技術(shù)，認(rèn)為額外的后側(cè)橈骨遠(yuǎn)端板可避免術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻移位和骨折畸形愈合。He等[18]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)，使用額外的內(nèi)側(cè)解剖鎖定板可以有效分散外側(cè)鎖定鋼板的應(yīng)力，雙鋼板固定系統(tǒng)能夠提高整體和局部結(jié)構(gòu)剛度。相較于單純外側(cè)鎖定鋼板、聯(lián)合腓骨髓內(nèi)支撐和聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端鋼板，聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)解剖鎖定板具有更好的生物力學(xué)效果。雖然，理論上內(nèi)側(cè)輔助鋼板能夠提供最強的內(nèi)側(cè)支撐，但由于其在術(shù)中操作時存在較高的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險，故雙鋼板固定技術(shù)臨床應(yīng)用較少，目前大多限于生物力學(xué)研究。國內(nèi)魯誼等[19]使用雙鋼板技術(shù)治療陳舊性干骺端不穩(wěn)定型肱骨近端骨折，取得滿意的臨床療效，但他們認(rèn)為該技術(shù)僅適用于無法通過常規(guī)手段予維持穩(wěn)定性的累及干骺端內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的特殊類型陳舊性復(fù)雜肱骨近端骨折，并不推薦將此作為肱骨近端骨折的常規(guī)治療手段。

4 內(nèi)側(cè)支撐螺釘(距螺釘)

肱骨距為肱骨近端的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，其完整性對于維持肱骨近端的穩(wěn)定性具有重要意義[20]。Gardner等[2]早在2007年即提出在肱骨近端內(nèi)側(cè)區(qū)域使用斜向內(nèi)上的鎖定螺釘來提供更穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐。內(nèi)側(cè)壁的完整能夠提供足夠的動態(tài)和靜態(tài)生物力學(xué)性能，在內(nèi)側(cè)壁粉碎不能解剖復(fù)位時，使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘則能起到一定的抗內(nèi)翻作用[21]。使用距螺釘可對肱骨頭提供有效的支撐，進(jìn)而避免出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形。生物力學(xué)研究證實，鋼板固定時，使用額外的內(nèi)下側(cè)螺釘能為骨折的愈合提供足夠的內(nèi)側(cè)支撐[22]。臨床研究也表明，使用距螺釘以及避免術(shù)后遺留內(nèi)翻畸形可有效降低術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險[23]。目前，對于鋼板固定治療肱骨近端骨折時使用距螺釘?shù)纳锪W(xué)效果是肯定的，但其最佳的植入數(shù)量、長度以及位置仍然不確切，仍需進(jìn)一步研究。

5 螺釘尖端骨水泥增強技術(shù)

有學(xué)者提出在行Philos鋼板時，可采用空心螺釘對肱骨頭進(jìn)行固定，并通過中空的螺釘管道注入PMMA骨水泥，使骨水泥達(dá)到螺釘尖端起到加強固定的作用[24]。大量生物力學(xué)研究表明，這一技術(shù)確實可以提高螺釘?shù)陌殉至Γ鰪妰?nèi)固定系統(tǒng)對肱骨頭的穩(wěn)定作用，減少內(nèi)固定失敗進(jìn)而引起螺釘穿出關(guān)節(jié)面或肱骨頭內(nèi)翻的機會，特別是對于有骨質(zhì)疏松的情況[24-26]。由于PMMA在固化時會產(chǎn)熱，因此，使用PMMA可能會對軟骨和軟骨下骨造成熱損傷，破壞肱骨頭的血供，引起肱骨頭壞死。但Blazejak等[27]的研究卻表明局部的溫度尚未達(dá)到軟骨和軟骨下骨壞死的臨界溫度。有限的臨床研究表明，螺釘尖端骨水泥增強技術(shù)確可減少鋼板固定的相關(guān)并發(fā)癥，并且不存在后續(xù)內(nèi)植物取出困難的問題[28]。

6 小結(jié)

目前，盡管對于肱骨近端骨折的治療方式選擇存在較大爭議，但對于內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，使用鋼板螺釘固定時，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱對肱骨頭的支撐作用已被多數(shù)學(xué)者所接受。同種異體腓骨髓內(nèi)移植在臨床上應(yīng)用最為廣泛，近兩年已有不少臨床研究報道，但大多是病例系列報道，且其臨床療效及安全性尚缺乏遠(yuǎn)期的觀察結(jié)果，沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，未來仍需開展更多高質(zhì)量的臨床研究觀察其療效和安全性。不過，現(xiàn)有的內(nèi)側(cè)支撐方式都已被生物力學(xué)實驗證實是有效的，但各方式在臨床應(yīng)用上都存在一定的不足，沒有一種方式是手術(shù)醫(yī)生的最佳選擇?？傊?，臨床醫(yī)生需結(jié)合患者實際情況，選擇合適的內(nèi)側(cè)支撐方式甚至聯(lián)合多種方式來增強內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，以避免術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。