王寧辰，楊楊，汪卓瓊

全飛秒近視激光手術(shù)通過(guò)小切口取出角膜基質(zhì)透鏡組織，未制作角膜瓣，因此角膜周邊神經(jīng)保護(hù)更好，更完整，具有微創(chuàng)、無(wú)痛、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為目前近視和散光類疾病最佳治療手段[1-5]。我院眼科行全飛秒近視激光術(shù)為門診手術(shù)，患者在院時(shí)間短，但術(shù)前檢查、用藥、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)等健康教育信息量較大。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序(Application, App)進(jìn)行健康管理的方式已被大眾接受，目前已在高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等老年慢性疾病健康教育中應(yīng)用并取得較好的效果[6-7]。我院的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理應(yīng)用程序，包含針對(duì)護(hù)理人員的“護(hù)理教育”模塊及應(yīng)用于患者的“自我照護(hù)”模塊，我科將全飛秒近視激光手術(shù)的相關(guān)健康教育內(nèi)容加入該應(yīng)用程序的“自我照護(hù)”模塊，并于2018年1月始應(yīng)用于全飛秒近視激光手術(shù)患者健康教育，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2020年6月在我科行全飛秒近視激光手術(shù)患者2 511例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有合理的脫鏡意愿；屈光狀態(tài)穩(wěn)定2年以上；年齡18～50歲；近視度數(shù)低于-10.00 D，散光度數(shù)低于-5.00 D；無(wú)其他眼科及全身嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前最佳矯正視力0.5以下，且診斷為弱視者；合并全身疾病或精神性疾病等。將2016年3月至2017年12月收治的1 053例作為對(duì)照組，2018年1月至2020年6月收治的1 458例作為觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及健康教育方法

兩組患者均采用德國(guó)蔡司VisuMax全飛秒近視激光設(shè)備，由固定的2名?？漆t(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前采用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。術(shù)中患者取仰臥體位，鹽酸丙美卡因滴眼液眼科表面麻醉后，開(kāi)瞼器固定術(shù)眼。飛秒激光掃描，制作邊緣小切口，時(shí)長(zhǎng)每眼約30 s。手術(shù)過(guò)程中，患者需保持眼球靜止，注視綠點(diǎn)，確保眼球正位。然后醫(yī)生通過(guò)小切口分離基質(zhì)透鏡前后表面，取出基質(zhì)透鏡，適當(dāng)層間沖洗。若為雙眼手術(shù)，整個(gè)過(guò)程約持續(xù)10 min。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，即首診當(dāng)天，由專科護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的口頭健康教育，包括術(shù)前檢查、圍手術(shù)期用藥及手術(shù)配合等注意事項(xiàng)?；颊叻謩e于術(shù)后第1天、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查。觀察組在此基礎(chǔ)上，基于應(yīng)用程序App進(jìn)行健康教育，具體如下。

1.2.1.1成立健康教育團(tuán)隊(duì) 由2名屈光專業(yè)醫(yī)生、5名眼科?？谱o(hù)理人員、2名眼科醫(yī)技特檢人員、1名計(jì)算機(jī)技術(shù)工程師及1名專業(yè)攝影師組成健康教育團(tuán)隊(duì)。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者需求、常見(jiàn)臨床護(hù)理問(wèn)題及?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，羅列全飛秒近視激光手術(shù)涉及的知識(shí)點(diǎn)，編寫(xiě)相關(guān)健康教育內(nèi)容。經(jīng)由眼科科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同審核通過(guò)后，由專業(yè)攝影師拍攝、錄制相關(guān)影像資料。由計(jì)算機(jī)技術(shù)工程師投放于應(yīng)用程序App，由?？谱o(hù)理人員實(shí)施。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2應(yīng)用程序App 內(nèi)容包括5大版塊。①在線預(yù)約：方便患者預(yù)約術(shù)前檢查、手術(shù)及復(fù)診時(shí)間段，減少在院等候時(shí)間。②專科知識(shí)庫(kù)：內(nèi)容全面涵蓋患者需要了解的手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備(如戴鏡、用藥等)、手術(shù)注意事項(xiàng)(如妝容、個(gè)人衛(wèi)生等)、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)(如用眼、用藥、復(fù)診)等。宣教內(nèi)容使用文字、圖片、語(yǔ)音閱讀及視頻等多種形式展現(xiàn)，便于患者理解。③手術(shù)模擬：模擬手術(shù)過(guò)程中“綠點(diǎn)”閃現(xiàn)，進(jìn)行術(shù)中體位及注視訓(xùn)練。④提醒設(shè)置：患者可使用該功能設(shè)置每日眼藥水滴用提醒功能。⑤健康咨詢：方便患者實(shí)時(shí)反饋、提問(wèn)。常見(jiàn)共性問(wèn)題，系統(tǒng)將自動(dòng)提取關(guān)鍵詞進(jìn)行智能回復(fù)。個(gè)性化提問(wèn)，或系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員將在24 h內(nèi)應(yīng)用后臺(tái)進(jìn)行人工對(duì)話，以及時(shí)解除患者的疑惑。

1.2.1.3實(shí)施健康教育 患者首次就診時(shí)，由分診護(hù)士指導(dǎo)患者安裝該App并介紹相關(guān)功能。首次注冊(cè)患者，系統(tǒng)自動(dòng)推送術(shù)前專科檢查及滴眼液使用等相關(guān)知識(shí)。術(shù)前1周，患者需完成非接觸式眼壓測(cè)量、前房深度測(cè)量、注視性質(zhì)檢查、角膜熒光素染色檢查、淚膜破裂時(shí)間測(cè)定以及眼科B超、掃描激光眼底檢查(SLO)等各類眼科?？茩z查，患者可通過(guò)點(diǎn)擊檢查名稱，了解各項(xiàng)檢查的目的意義；使用“在線預(yù)約”功能，完成術(shù)前檢查時(shí)間段的預(yù)約。對(duì)于已完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，符合手術(shù)指征，計(jì)劃擇期進(jìn)行全飛秒近視激光術(shù)的患者，護(hù)理人員重點(diǎn)介紹App中的“提醒設(shè)置”及“手術(shù)模擬”功能并指導(dǎo)患者完成第1次模擬訓(xùn)練?！疤嵝言O(shè)置”主要用于設(shè)置每日眼藥水滴用提醒，患者可根據(jù)頻次需求設(shè)置4次/d、3次/d或2次/d的提醒，系統(tǒng)將根據(jù)患者的設(shè)置定時(shí)發(fā)送提醒?！笆中g(shù)模擬”功能復(fù)制術(shù)中“綠點(diǎn)”閃現(xiàn)，代替以往紙質(zhì)固定“綠點(diǎn)”的訓(xùn)練方式。責(zé)任護(hù)士使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)言，引導(dǎo)患者根據(jù)模擬訓(xùn)練中的語(yǔ)音提示，取平臥位，保持前額與下頜角處于同一水平面，角膜頂點(diǎn)與地面保持垂直角度[8-9]，將電子設(shè)備屏幕置于雙眼正上方約40 cm處，雙眼同時(shí)睜開(kāi)，用遮眼勺遮蓋單側(cè)眼，另一只眼注視前方“綠點(diǎn)”，保持睜眼及眼球靜止?fàn)顟B(tài)23～30 s，雙眼交替進(jìn)行，重復(fù)數(shù)次，直到掌握正確的注視方法[10]。確?；颊唠x院后，可根據(jù)手術(shù)模擬中的語(yǔ)音提示，在家進(jìn)行術(shù)中體位及眼位注視訓(xùn)練。通過(guò)應(yīng)用程序App，無(wú)論院內(nèi)、院外，患者均可根據(jù)學(xué)習(xí)需求及內(nèi)容掌握程度，自主選擇?？浦R(shí)庫(kù)中的宣教內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，重復(fù)收聽(tīng)、收看相關(guān)資料，了解、熟悉檢查、用藥、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理等知識(shí)。根據(jù)手術(shù)模擬，反復(fù)進(jìn)行注視訓(xùn)練，掌握術(shù)中配合方法。對(duì)于學(xué)習(xí)、實(shí)踐過(guò)程產(chǎn)生的任何疑問(wèn)，可通過(guò)“健康咨詢”功能得到有效回復(fù)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，評(píng)估、了解患者在應(yīng)用程序App上的操作行為，對(duì)專科知識(shí)庫(kù)中的宣教內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性推送。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①視覺(jué)質(zhì)量改善達(dá)標(biāo)率：術(shù)后第1天患者復(fù)查時(shí)，由眼科醫(yī)技人員使用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量并記錄裸眼視力，裸眼視力恢復(fù)至0.8以上，視為達(dá)標(biāo)。②用藥依從性：術(shù)后第1天患者復(fù)查時(shí)，由分診護(hù)理人員發(fā)放滴眼液使用登記表，并說(shuō)明表單使用方法。由患者根據(jù)實(shí)際滴用情況在表單上登記打鉤。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)交還。遵醫(yī)囑定時(shí)、定量使用眼藥水，無(wú)遺漏者，即視為用藥依從性良好。③滿意度：患者術(shù)后1周來(lái)院復(fù)查時(shí)，由分診護(hù)士發(fā)放自制的紙質(zhì)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括對(duì)術(shù)前宣教內(nèi)容及形式、術(shù)中配合、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、術(shù)后宣教及視覺(jué)質(zhì)量改善效果、醫(yī)護(hù)禮儀、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境等內(nèi)容，均為單選題。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，滿分100分，得分越高，表示滿意度越高。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量改善達(dá)標(biāo)、用藥依從性及滿意度比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量改善、用藥依從性及滿意度比較

3 討論

全飛秒近視激光手術(shù)通過(guò)全飛秒激光制作透鏡薄片，代替準(zhǔn)分子激光切削，用微小切口替代傳統(tǒng)的角膜瓣制作，開(kāi)啟了屈光手術(shù)的新紀(jì)元。此手術(shù)具有手術(shù)操作快，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)[11]，因此備受年輕上班族或是在校大學(xué)生的青睞。這類患者普遍存在學(xué)習(xí)、工作、生活節(jié)奏快，整塊時(shí)間少等現(xiàn)象。同時(shí)，此類人群大多使用智能手機(jī)，擅長(zhǎng)利用碎片時(shí)間，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)瀏覽新聞，學(xué)習(xí)、了解最新前沿動(dòng)態(tài)等。本研究通過(guò)應(yīng)用程序App進(jìn)行健康教育，患者可根據(jù)自身學(xué)習(xí)需求，搜索相關(guān)圍手術(shù)期用藥、手術(shù)配合及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，具有可重復(fù)收看，自主選擇圖文、視頻或音頻等學(xué)習(xí)方式的靈活性?；趹?yīng)用程序App，利用圖片、音頻、視頻等電子影像資料，替代口頭面授、發(fā)放宣教手冊(cè)等傳統(tǒng)方式，并且通過(guò)對(duì)話框、智能回復(fù)、人工服務(wù)等溝通模式，使患者在不受時(shí)間、空間限制的情況下，有效獲取安全、可靠的健康科普內(nèi)容?；颊咄ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，可縮短患者在院接受宣教的時(shí)間，可有效利用碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)日常工作、學(xué)習(xí)影響甚微。同時(shí)，可針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)強(qiáng)化學(xué)習(xí)，省去反復(fù)來(lái)回醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)觀摩的時(shí)間和繁瑣。

3.1基于應(yīng)用程序App的健康教育有助于患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量改善 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后視覺(jué)改善達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。本研究中，患者可通過(guò)多次、反復(fù)主動(dòng)學(xué)習(xí)，加深對(duì)宣教內(nèi)容的理解，并通過(guò)眼藥水滴用提醒設(shè)置功能，規(guī)范術(shù)前用藥，預(yù)防感染，減輕術(shù)后眼干等癥狀。同時(shí)，患者可根據(jù)視頻、音頻的指導(dǎo)、演示，借助手術(shù)“綠點(diǎn)”閃現(xiàn)模擬功能，強(qiáng)化練習(xí)術(shù)中注視訓(xùn)練及頭位配合，使其能夠根據(jù)自身需求及意愿，將此訓(xùn)練貫穿于整個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，而不僅僅局限于院內(nèi)的一次宣教及練習(xí)。本模塊中導(dǎo)入的手術(shù)過(guò)程演示影片，直觀、生動(dòng)地向患者展示了整個(gè)手術(shù)過(guò)程，結(jié)合圖文描述，使患者了解手術(shù)步驟，術(shù)中配合注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者術(shù)中配合的熟悉度及信心，從而提高術(shù)中眼位控制及體位配合的依從性，提高了手術(shù)成功率，這與葉靜娟[12]的研究結(jié)果一致。術(shù)前應(yīng)用眼位訓(xùn)練，可有效保持患者術(shù)中眼位的穩(wěn)定性，提高術(shù)中配合能力，提高手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥。

3.2基于應(yīng)用程序App的健康教育可提升患者用藥依從性和滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后用藥依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。考慮到患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，需適度減少電子產(chǎn)品的使用，本研究采用紙質(zhì)滴眼液使用登記表，聯(lián)合應(yīng)用程序App中眼藥水使用頻次遞減指示相結(jié)合的方式，提醒患者加強(qiáng)自我管理，提高用藥依從性，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這與孟文文等[13]的研究結(jié)果一致，通過(guò)眼藥水滴用調(diào)整方案發(fā)布，提供患者主動(dòng)尋求健康知識(shí)的途徑，提高患者參與度，同時(shí)通過(guò)滴眼液使用登記表的記錄，保證醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者行為的跟蹤監(jiān)測(cè)，提高用藥依從性，形成規(guī)范、完整的自我照護(hù)行為。此外，術(shù)后觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。基于互聯(lián)網(wǎng)的自我管理模式具有更強(qiáng)的互動(dòng)性、靈活性和高效性，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)通過(guò)細(xì)化患者自我照護(hù)過(guò)程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，提升學(xué)習(xí)自主性和積極性，對(duì)自我照護(hù)中出現(xiàn)的疑問(wèn)和顧慮，及時(shí)進(jìn)行溝通、解決，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)與患者間的溝通交流，有助于持續(xù)提高患者自我照護(hù)的效率和質(zhì)量，減輕患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，增進(jìn)醫(yī)患間信任感[12-16]，有效促進(jìn)診療及護(hù)理方案的順利實(shí)施，進(jìn)而提升患者的治療效果和對(duì)醫(yī)療操作及護(hù)理服務(wù)的滿意度。

4 小結(jié)

基于應(yīng)用程序App進(jìn)行健康教育，有助于提升患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量改善效果，提高術(shù)后用藥依從性及對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度。本研究?jī)H以1所醫(yī)院的全飛秒近視激光患者為樣本，今后需進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步完善和拓展應(yīng)用程序App的功能和適用范圍。