新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the new born，PPHN）是指新生兒肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓而引起心房和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管水平“右向左”或“雙向”分流，從而導(dǎo)致低氧血癥[1]。PPHN 多見(jiàn)于足月兒、近足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒，在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率約2‰，其中重度患兒的早期死亡率約10%，因此早期診斷、規(guī)范治療是良好預(yù)后的關(guān)鍵[2]。超聲心動(dòng)圖檢查在PPHN 的臨床診療中越來(lái)越多的被應(yīng)用。但目前尚未找到對(duì)PPHN 預(yù)后有判斷意義的超聲指標(biāo)。本文通過(guò)對(duì)我院201 例PPHN 病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討超聲心動(dòng)圖在其診斷和療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取北京兒童醫(yī)院2009 年7 月至2020 年2 月臨床確診的201 例PPHN 患兒為研究對(duì)象，其中男132 例，女69 例；胎齡28 周～42+1周，早產(chǎn)兒49 例，足月兒139 例，過(guò)期產(chǎn)兒13 例；體重1.04～4.80 kg；發(fā)病時(shí)間生后即刻至生后29 h。母親產(chǎn)前合并高危因素84 例，其中圍產(chǎn)期胎膜早破或羊水少32 例，妊娠期糖尿病28 例，妊娠期高血壓23 例，孕期服用阿司匹林1 例。本組患兒死亡31例為死亡組，170 例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，納入生存組，對(duì)比兩組基線(xiàn)資料，分析影響治療結(jié)局的相關(guān)因素。對(duì)生存組進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪(fǎng)（隨訪(fǎng)時(shí)間7～60 d，中位隨訪(fǎng)時(shí)間16 d）。

PPHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為同時(shí)存在以下兩項(xiàng)：（1）新生兒早期出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、吸入純氧亦無(wú)法改善的低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，臨床表現(xiàn)與肺部病變不相符，并除外發(fā)紺型先天性心臟??；（2）超聲心動(dòng)圖檢查提示存在動(dòng)脈導(dǎo)管和（或）卵圓孔“右向左”或“雙向”分流，或經(jīng)三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞30 mmHg。

儀器與方法：應(yīng)用Philip 5500、iE33 和GE Vivid iq 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～8 MHz?；純喝∑脚P位，對(duì)心臟進(jìn)行多切面全面掃查，觀察心臟結(jié)構(gòu)、大血管連接情況，重點(diǎn)觀察房水平、動(dòng)脈水平分流情況及分流方向，以及三尖瓣反流情況。測(cè)量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（MPAD），右心室舒張末期內(nèi)徑（RVDd），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、三尖瓣反流壓差。根據(jù)三尖瓣反流壓差估測(cè)PASP。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，采用單因素分析對(duì)生存組及死亡組組間變量進(jìn)行篩選，應(yīng)用多因素Logistic 回歸模型分析影響患兒轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，并繪制ROC 曲線(xiàn)，計(jì)算AUC；應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較生存組治療前后MPAD、RVDd、RVDd/LVDd。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

201 例PPHN 患兒中152 例（75.6%）為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，所有患兒均存在呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺炎98 例（48.8%），呼吸窘迫綜合征57 例（28.4%），濕肺36 例（17.9%），胎糞吸入綜合征32 例（15.9%），氣胸28 例（13.9%），肺出血25 例（12.4%），支氣管肺發(fā)育不良12 例（6.0%）；先天性膈疝6 例（3.0%，均死亡）；合并酸中毒55 例（27.4%），新生兒缺血缺氧性腦病43 例（21.4%）；4 例（2.0%）存在左心室收縮功能減低（LVEF：48%～57%）。

兩組患兒基線(xiàn)資料比較（表1）：兩組間胎齡、性別、出生體重、是否存在肺炎、呼吸窘迫綜合征、濕肺、胎糞吸入綜合征、氣胸、酸中毒等疾病及MPAD、RVDd、LVDd、RVDd/LVDd 超聲指標(biāo)各變量比較，發(fā)現(xiàn)是否存在酸中毒、LVDd 及RVDd/LVDd 3 個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

多因素Logistic 回歸分析（表2）：對(duì)是否存在酸中毒、LVDd 及RVDd/ LVDd 3 個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析提示酸中毒、RVDd/LVDd 是影響治療轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即當(dāng)PPHN 患兒存在酸中毒（OR=8.288，95%CI：3.126～21.969）、RVDd/LVDd 越大（OR=132.326，95%CI：3.009～5 819.371），其死亡可能性越大。并對(duì)RVDd/ LVDd 大小繪制預(yù)測(cè)死亡的ROC 曲線(xiàn)（圖1），RVDd/ LVDd 曲線(xiàn)下面積為0.679，最佳診斷分界點(diǎn)為0.612，敏感度61.3%，特異度75.3%。

表1 PPHN 生存組及死亡組患兒基線(xiàn)資料比較

表2 多因素Logistics 回歸分析結(jié)果

PPHN 患者的超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)：（1）二維超聲四腔心、左心室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸切面可顯示右心房室增大（圖2A），右心室流出道增寬，右心室壁增厚，主肺動(dòng)脈及分支內(nèi)徑增寬。（2）彩色多普勒顯示卵圓孔或動(dòng)脈導(dǎo)管水平分流方向?yàn)椤坝蚁蜃蟆被颉半p向”（圖2B、圖2C），三尖瓣可見(jiàn)反流（圖2A）。（3）頻譜多普勒測(cè)量三尖瓣反流速度，估測(cè)PASP ＞30 mmHg。201例PPHN 患兒超聲心動(dòng)圖檢查均提示存在肺動(dòng)脈高壓，其中190 例（94.5%）PASP ＞50 mmHg。超聲心動(dòng)圖提示201 例PPHN 患兒MPAD：（10.5±1.5）mm、RVDd：（9.8±1.9）mm 及RVDd/ LVDd：0.57±0.13，測(cè)值同新生兒正常參考值[4]比較均增大。

生存組PPHN 患兒超聲指標(biāo)治療前后比較（中位隨訪(fǎng)時(shí)間16 d）（表3）：治療后MPAD、RVDd 及RVDd/ LVDd 均較治療前減小（P均＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 RVDd/ LVDd 預(yù)測(cè)死亡的 ROC 曲線(xiàn)圖

圖2 PPHN 患者的超聲心動(dòng)圖

表3 生存組170 例患兒治療前后MPAD、RVDd、RVDd/ LVDd 比較（）

表3 生存組170 例患兒治療前后MPAD、RVDd、RVDd/ LVDd 比較（）

注：MPAD：主肺動(dòng)脈內(nèi)徑；RVDd：右心室舒張末期內(nèi)徑；LVDd：左心室舒張末期內(nèi)徑

3 討論

PPHN 是一種病因復(fù)雜的疾病，多因出生后肺血管適應(yīng)不良、肺組織或肺血管發(fā)育不良引起，多發(fā)生在足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，總死亡率為7.0%～15.0%[5]。PPHN 多數(shù)是一過(guò)性的，病程較長(zhǎng)的病例可遷延成為兒童期的肺動(dòng)脈高壓，病死率極高，平均生存期只有7 個(gè)月[2]。本組PPHN 患兒中足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒占75.6%（152/201），死亡率15.4%（31/201），與既往報(bào)道相符。有國(guó)內(nèi)研究表明15.0%～25.0% 的PPHN 可存在神經(jīng)損傷[6]，本組中21.4%（43/201）病例合并新生兒缺血缺氧性腦病,提示存在神經(jīng)損傷，與前述研究相符。

本研究中先天性膈疝患兒預(yù)后極差，與以往研究發(fā)現(xiàn)相符[7]。考慮與先天性膈疝患兒存在嚴(yán)重的支氣管肺發(fā)育不良，在胎兒期肺靜脈回流減少，引起左心發(fā)育欠佳，出生后左心功能不全引起肺靜脈高壓，最終導(dǎo)致難以糾正的PPHN 有關(guān)。4 例患兒入院時(shí)存在左心收縮功能減低，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，考慮可能與低氧血癥引起冠狀動(dòng)脈灌注減少，進(jìn)而引起左心室功能受損有關(guān)[8]。

本研究對(duì)生存組及死亡組間各因素進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)酸中毒是影響治療轉(zhuǎn)歸的因素。從病因方面分析，酸中毒是因PPHN 患兒肺血管適應(yīng)不良或肺發(fā)育不良等所致的肺部氧合受損、二氧化碳嚴(yán)重潴留引起，可使肺小血管痙攣加重，從而導(dǎo)致PPHN 癥狀加重[9]。

PPHN 多表現(xiàn)為氣促、青紫、呼吸困難，臨床上難以與發(fā)紺型先天性心臟病相鑒別，如完全性肺靜脈異位引流、完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖等。因兩者間治療差異較大，且延遲診斷會(huì)導(dǎo)致疾病的惡化，故及時(shí)明確診斷、給予正確治療尤為重要[10-11]。因此當(dāng)早期新生兒出現(xiàn)呼吸困難等臨床癥狀、懷疑有PPHN 存在時(shí)，應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，除外發(fā)紺型先天性心臟病，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步診療。

本研究中201 例臨床診斷PPHN 病例的超聲心動(dòng)圖均提示存在肺動(dòng)脈高壓，MPAD 增寬、RVDd增大，約94.5% PASP ＞50 mmHg。超聲檢查結(jié)果與臨床診斷相符。左心室偏心指數(shù)可作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力的超聲指標(biāo)[12]，但左心室短軸徑線(xiàn)不是兒童超聲常規(guī)測(cè)量數(shù)據(jù)，而RVDd/ LVDd 同樣可反映左右心室間壓力差情況，間接提示肺動(dòng)脈壓力，故作為本研究觀察指標(biāo)。本研究中PPHN 患兒RVDd/ LVDd 增大，并且生存組與死亡組間對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)RVDd/ LVDd 大小是影響治療轉(zhuǎn)歸的因素，RVDd/ LVDd 越大，治療效果越差。當(dāng)RVDd/ LVDd＞0.612 時(shí)，死亡發(fā)生的可能性大，故RVDd/ LVDd可作為一項(xiàng)PPHN 預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其靈敏度、特異度仍需在未來(lái)臨床診療中進(jìn)一步驗(yàn)證。

PPHN 患兒治療前MPAD 增寬、RVDd 增大、RVDd/ LVDd 增大，生存組患兒經(jīng)規(guī)范對(duì)癥治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示MPAD、RVDd 及RVDd/ LVDd 明顯小于治療前，與臨床進(jìn)程相符，表明超聲心動(dòng)圖可通過(guò)客觀指標(biāo)較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)PPHN 的治療效果。

綜上所述，PPHN 是新生兒期死亡率較高的危重癥疾病，超聲心動(dòng)圖結(jié)合臨床可及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷，監(jiān)測(cè)治療效果。RVDd/ LVDd 可作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)PPHN 預(yù)后的指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突