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        使用左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療一站式手術(shù)一例

        2021-01-10 03:57:10劉新民宋光遠(yuǎn)滕思勇羅彤王墨揚(yáng)張洪亮王宇彬周政牛冠男錢杰吳永健
        中國(guó)循環(huán)雜志 2020年12期
        關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣起搏器導(dǎo)絲

        劉新民,宋光遠(yuǎn),滕思勇,羅彤,王墨揚(yáng),張洪亮,王宇彬,周政,牛冠男,錢杰,吳永健

        目前我國(guó)多家醫(yī)院相繼開展經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR),積累了初步經(jīng)驗(yàn)。TAVR 中進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張、釋放瓣膜、球囊后擴(kuò)張時(shí),應(yīng)行快速心室起搏以減少心搏出量及心排血量,從而減少球囊及瓣膜收到的沖擊力,避免器械滑動(dòng)。國(guó)內(nèi)常規(guī)應(yīng)用經(jīng)外周靜脈植入臨時(shí)起搏器起搏右心室以滿足術(shù)中需要,該方法存在一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)省略經(jīng)靜脈起搏器導(dǎo)線植入,可以進(jìn)一步簡(jiǎn)化TAVR 手術(shù)過(guò)程。阜外醫(yī)院于2019 年10 月14日順利完成1 例采用左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)輔助下的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)一站式手術(shù),病例報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        患者男性,86 歲,主因“間斷氣喘10 年,加重1 月”于2019 年10 月8 日入院?;颊?0 年前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣喘,無(wú)胸悶、無(wú)胸痛,外院心電圖檢查提示“心肌缺血”,診斷為“冠心病”,未行冠狀動(dòng)脈造影檢查,口服藥物治療?;颊甙Y狀間斷發(fā)作。1 個(gè)月前,患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白痰,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“抗感染”治療,效果不明顯,逐漸出現(xiàn)氣喘加重、夜間不能平臥。20 天前,患者出現(xiàn)暈厥,1~2 min 后意識(shí)自行恢復(fù),我院超聲心動(dòng)圖提示:主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全,予利尿治療后癥狀好轉(zhuǎn)。目前無(wú)氣喘癥狀,夜間平臥無(wú)不適。既往有2 型糖尿病、高脂血癥、慢性支氣管炎、腔隙性腦梗死病史。體格檢查:體溫36.4℃,脈搏77 次/min,呼吸 16 次/min,血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙眼瞼無(wú)水腫,頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率77 次/min,律齊,胸骨右緣第二肋間可聞及3/6 級(jí)收縮期噴射樣雜音,向頸部傳導(dǎo)。雙下肢無(wú)水腫。入院診斷:主動(dòng)脈瓣重度狹窄、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、NYHA 心功能Ⅲ級(jí)、2型糖尿病、高脂血癥、慢性支氣管炎、腔隙性腦梗死。

        入院后心電圖:竇性心律,一度房室阻滯伴不完全右束支阻滯。超聲心動(dòng)圖:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd):42 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):65%,主動(dòng)脈瓣峰值流速:4.3 m/s,峰值跨瓣壓差:74 mmHg,平均跨瓣壓差:49 mmHg,主動(dòng)脈瓣口面積:0.89 cm2。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.93×109/L,血紅蛋白:89 g/L,血小板計(jì)數(shù):164×109/L,血肌酐:113 μmol/L,鉀離子:4.01 mmol/L。CT 檢查:主動(dòng)脈瓣為三葉瓣,鈣化重,位于各瓣葉,瓣環(huán)水平及左心室流出道水平未見明顯鈣化;測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)水平長(zhǎng)短徑分別為22.9 mm 和 17.4 mm,周長(zhǎng)為 63.1mm,面積為303.5 mm2;左心室流出道水平長(zhǎng)短徑分別為26.2 mm和 16.0 mm;瓦氏竇各連接部至邊緣距離分別為28.0 mm、28.1 mm、30.4 mm;主動(dòng)脈瓣環(huán)上40.0 mm的升主動(dòng)脈長(zhǎng)短徑分別為42.7 mm 和42.4 mm;左冠開口距瓣環(huán)水平11.6 mm,右冠開口距瓣環(huán)水平15.9 mm;外周血管情況符合經(jīng)股動(dòng)脈行TAVR 條件;室間隔膜部長(zhǎng)度測(cè)量,瓣環(huán)距室間隔肌部距離5.1 mm(圖1)。

        患者10 年來(lái)間斷氣喘,近1 個(gè)月加重伴有1次暈厥,NYHA 心功能Ⅲ級(jí);超聲心動(dòng)圖提示重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄,高齡且合并多種疾病,STS評(píng)分:6.2%,行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,主動(dòng)脈瓣膜解剖上適合行TAVR;糾正重度主動(dòng)脈瓣狹窄后的預(yù)期壽命超過(guò)1 年,符合TAVR 適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證,因此決定行TAVR。

        圖1 患者瓣環(huán)距室間隔肌部距離5.1 mm

        手術(shù)經(jīng)過(guò):選擇右側(cè)股動(dòng)脈為主入路,局麻加強(qiáng)化麻醉后,先行左側(cè)股動(dòng)脈穿刺,然后造影指導(dǎo)下完成主入路穿刺。冠狀動(dòng)脈造影提示:左主干未見明顯狹窄,左前降支中段肌橋(圖2A),左回旋支遠(yuǎn)段70%狹窄(圖2B),右冠近段狹窄50%,遠(yuǎn)段狹窄80%(圖2C)??绨瓿晒螅瑢⒇i尾導(dǎo)管留置于左心室。右冠狀動(dòng)脈置入3.0 mm ×15 mm GuReater 支架1 枚,造影顯示支架貼壁良好,無(wú)夾層和殘余狹窄,TIMI 血流3 級(jí)(圖2D)。

        根據(jù)CT 血管造影評(píng)估結(jié)果選擇最佳投照角度,將Lunderquist 導(dǎo)絲送入左心室,沿Lunderquist 導(dǎo)絲送Z-MED 20 mm ×40 mm 球囊跨過(guò)主動(dòng)脈瓣口。然后,將臨時(shí)起搏器陰極通過(guò)鱷魚夾連接導(dǎo)絲,陽(yáng)極夾在患者主入路處皮下組織。調(diào)節(jié)起搏器參數(shù),輸出設(shè)置為10 mA,以180 次/min 起搏,當(dāng)收縮壓<60 mmHg、脈壓<20 mmHg 時(shí),快速充分的擴(kuò)張球囊、快速抽癟球囊,隨后停止起搏,然后摘除導(dǎo)絲上的鱷魚夾,撤出球囊。送人Venus-A 23 mm 瓣膜,行主動(dòng)脈根部造影,調(diào)整瓣膜位置。再將鱷魚夾連接導(dǎo)絲,以120 次/min 起搏下釋放瓣膜。瓣膜釋放后,心電圖較術(shù)前無(wú)明顯變化,撤出Lunderquist 導(dǎo)絲,將豬尾導(dǎo)管送入左心室,復(fù)查主動(dòng)脈造影提示瓣膜位置滿意,輕度主動(dòng)脈瓣反流,冠狀動(dòng)脈開口血流未受影響。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜工作狀態(tài)良好,輕度瓣周漏。分別測(cè)量主動(dòng)脈及左心室內(nèi)壓力,顯示無(wú)壓力階差?;颊咝g(shù)后平臥24 h 即下床活動(dòng),進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;術(shù)后心電圖較術(shù)前無(wú)明顯變化。

        圖2 患者術(shù)中及術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

        2 討論

        TAVR 根據(jù)瓣膜的差異,需要在不同的階段采取快速心室起搏。如果患者之前已經(jīng)植入永久性的起搏器,可以利用起搏器進(jìn)行臨時(shí)的快速起搏。大多數(shù)情況下,需要通過(guò)穿刺外周靜脈將臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入右心室。薈萃分析表明,經(jīng)外周靜脈植入臨時(shí)起搏器,肺和心臟破裂的發(fā)生率為2%[1]。心包填塞等并發(fā)癥對(duì)體弱的主動(dòng)脈瓣狹窄患者是災(zāi)難性的。在大多數(shù)醫(yī)院,為了應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的三度房室阻滯,TAVR 后常規(guī)放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線24 h。然而,TAVR后阻滯是一個(gè)持續(xù)進(jìn)展的過(guò)程,其發(fā)生時(shí)間往往是難以預(yù)測(cè)的[2],手術(shù)中常規(guī)植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線并不能為晚期出現(xiàn)的阻滯提供保障。Hilling-Smith 等[3]的研究納入了132 例TAVR(愛(ài)德華Sapien 瓣膜8 例,美敦力 Corevalve 瓣膜29 例和波士頓科學(xué) Lotus 瓣膜95 例)和76 例主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張(BAV)的患者,所有患者均通過(guò)左心室導(dǎo)絲起搏成功。BAV 組的患者均不需要植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線或永久起搏器。TAVR組中,有6 例患者因術(shù)中出現(xiàn)三度房室阻滯植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線,其中2 例在第2 d 行永久起搏器植入術(shù),4 例傳導(dǎo)有所改善,術(shù)后第2 d 去除臨時(shí)起搏導(dǎo)線。TAVR 后共有28 例患者植入永久起搏器,其中9 例發(fā)生在24 h 內(nèi),平均起搏器植入時(shí)間為3.7 d。所有患者均未出現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥。

        預(yù)測(cè)TAVR 后永久起搏器植入的危險(xiǎn)因素包括:術(shù)前右束支阻滯、植入自膨脹瓣膜、瓣膜置入深度、瓣膜型號(hào)過(guò)大、術(shù)前一度房室阻滯。該患者術(shù)前即存在一度房室阻滯伴右束支阻滯,發(fā)生三度房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)很高。針對(duì)該患者,術(shù)前CT 影像學(xué)評(píng)估不僅分析了主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目、鈣化程度、左心室流出道、瓣環(huán)、主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)、升主動(dòng)脈等重要參數(shù),另外測(cè)量了室間隔膜部長(zhǎng)度,以指導(dǎo)TAVR 治療[4]。TVAR 術(shù)中選擇合適瓣膜型號(hào)并且精確定位釋放是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

        在應(yīng)用左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)時(shí),需要注意以下幾點(diǎn):(1)目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的均為自膨脹瓣膜,術(shù)前需要充分評(píng)估患者緩慢性心律失常及阻滯風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于房室阻滯高危的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用該技術(shù)。(2)左心室內(nèi)腔較小或與主動(dòng)脈成角較大的患者,左心室導(dǎo)絲在心腔內(nèi)距離較短而且容易脫位,術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎將導(dǎo)絲調(diào)整至滿意位置。(3)對(duì)于容易出現(xiàn)循環(huán)崩潰,特別是心功能較差的患者,應(yīng)盡量避免使用該項(xiàng)技術(shù)。(4)術(shù)者應(yīng)固定好導(dǎo)絲位置,保持導(dǎo)絲與左心室良好的接觸,保證起搏效果。(5)必須保證起搏是穩(wěn)定的1 :1 奪獲。(6)若出現(xiàn)心電監(jiān)測(cè)顯示為起搏心律而血壓下降不滿意的情況,切忌冒然操作,應(yīng)調(diào)整導(dǎo)絲位置或起搏器參數(shù),在血壓下降滿意后進(jìn)行后續(xù)操作。(7)如需要測(cè)試應(yīng)盡量讓球囊或?qū)Ч芨采w導(dǎo)絲,以增加絕緣長(zhǎng)度,固定位置應(yīng)盡量接近球囊或瓣膜系統(tǒng)根部,減少能量衰減。

        TAVR 患者往往年老體弱,體力儲(chǔ)備有限。左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)使大多數(shù)患者不再需要植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線,避免了潛在的并發(fā)癥,增加患者對(duì)手術(shù)的耐受性,降低感染風(fēng)險(xiǎn),縮短手術(shù)時(shí)間和X 射線劑量,促進(jìn)早期活動(dòng)。該技術(shù)具有廣泛應(yīng)用前景,縮短手術(shù)時(shí)間,簡(jiǎn)化流程,可在成熟中心開展嘗試。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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