急性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟不能將回心血量全部排出，心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征，急性心力衰竭常危及生命[1]。

中國(guó)心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3 億，其中心力衰竭890 萬(wàn)[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越重視，不合理的膳食營(yíng)養(yǎng)是造成我國(guó)心血管代謝疾病死亡和疾病負(fù)擔(dān)的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，干預(yù)難、預(yù)后差[4-7]。急性心力衰竭的患者心排出量減少，全身各臟器供血不足，胃腸道水腫及炎性反應(yīng)等特點(diǎn)進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)攝取與吸收的障礙，但是針對(duì)于急性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查國(guó)內(nèi)鮮有研究。及時(shí)對(duì)急性心力衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)優(yōu)化治療與評(píng)估患者預(yù)后具有重要的意義。本研究運(yùn)用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）[8]對(duì)急性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)估，探究營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)急性心力衰竭的預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012 年4 月至2017 年6 月因急性心力衰竭發(fā)作于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的241 例患者。急性心力衰竭包括新發(fā)作的急性心力衰竭患者及慢性心力衰竭患者的急性加重。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南定義的急性心力衰竭患者[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；認(rèn)知功能障礙，癡呆患者；嚴(yán)重精神疾病患者；原發(fā)性肝腎功能衰竭的患者；其他嚴(yán)重的不能控制的全身系統(tǒng)性疾病患者。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2011-SR-012）。每位納入研究的患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

在患者入院24 h 內(nèi)收集患者基本數(shù)據(jù)及血清，并在48 h 內(nèi)完善超聲心動(dòng)圖等其他器械檢查。收集數(shù)據(jù)包括:（1）人口學(xué)資料:姓名、年齡、性別、身高、體重；（2）疾病信息:心力衰竭的原發(fā)病因，合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病等）；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C-反應(yīng)蛋白、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）等；（4）器械檢查:心電圖、超聲心動(dòng)圖。

納入患者均予以心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療，自出院后進(jìn)行每3 個(gè)月1 次的規(guī)律隨訪（訪視或電話），所有患者隨訪至2019 年3 月，以全因死亡為終點(diǎn)事件。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

GNRI 是Bouillanne 等[8]于2005 年提出的針對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。GNRI 具體內(nèi)容：GNRI＝1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（實(shí)際體重/理想體重），如果體質(zhì)量＞理想體質(zhì)量，體質(zhì)量/理想體質(zhì)量按1 計(jì)算。男性理想體質(zhì)量=0.75×身高（cm）-62.5;女性理想體質(zhì)量=0.60×身高（cm） -40。按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，GNRI ≥98 分為營(yíng)養(yǎng)正常，92 分≤GNRI＜98 分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，82 分≤GNRI＜92分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，GNRI＜82 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示。各組間的比較：正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線圖，組間比較采用log-rank 檢驗(yàn)。偏態(tài)數(shù)據(jù)（NT-proBNP）進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。通過(guò)Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（逐步向前法，P＜0.1 進(jìn)入模型，P＞0.1 排除出模型）來(lái)確定急性心力衰竭患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 241 例患者的臨床基線資料

241 例患者的平均年齡為（74.6±6.6）歲，其中男性152 例（63.1%）。NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別12.9%、49.8%、37.3%。平均左心室射血分?jǐn)?shù)為（46.9±14.1）%。113 例（46.9%）患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其中輕度營(yíng)養(yǎng)不良組56 例（23.2%），中重度營(yíng)養(yǎng)不良組[因重度營(yíng)養(yǎng)不良組樣本量少（n=11），所以將中、重度營(yíng)養(yǎng)不良組合并]57 例（23.7%），無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良為營(yíng)養(yǎng)正常組128 例（53.1%）。表1 可見，營(yíng)養(yǎng)不良患者合并糖尿病的比例、體重指數(shù)、血白蛋白水平均較營(yíng)養(yǎng)正常組低（P均＜0.05），其余變量在各組間比較均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組患者的臨床基線資料比較見表1。

表1 三組患者的臨床基線資料[例（%），]

表1 三組患者的臨床基線資料[例（%），]

注： 營(yíng)養(yǎng)正常：GNRI ≥98 分；輕度營(yíng)養(yǎng)不良：92 分≤GNRI ＜98 分；中度營(yíng)養(yǎng)不良：82 分≤GNRI＜92 分；重度營(yíng)養(yǎng)不良：GNRI ＜82 分。GNRI：老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II 受體阻滯劑。*：中位數(shù)（P25,P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與全因死亡率的關(guān)系

隨訪中位時(shí)間32（15，45）個(gè)月，共109 例患者發(fā)生全因死亡。中重度營(yíng)養(yǎng)不良組患者全因死亡率最高（59.6%），營(yíng)養(yǎng)正常組最低（37.5%），三組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rankP=0.015）。Kaplan-Meier 生存曲線見圖1。

2.3 全因死亡單因素及多因素Cox 回歸分析（表2）

將單因素分析后P＜0.1 的變量納入多因素Cox回歸分析模型中，采用向前逐步分析法來(lái)篩選全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)果顯示，中重度營(yíng)養(yǎng)不良為急性心力衰竭全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR=1.68，95%CI：1.07～2.64，P=0.023），另外，年齡（HR=1.04，95%CI：1.01～1.07，P=0.013）、NT-proBNP（HR=1.53，95%CI：1.24～1.88，P＜0.001）、血鈉（HR=0.96，95%CI：0.92～1.00，P=0.032）為急性心力衰竭全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

圖1 急性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況的Kaplan-Meier 生存曲線

表2 急性心力衰竭患者全因死亡的單因素及多因素Cox 回歸分析

3 討論

由于急性心力衰竭患者心排出量驟降，肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，各臟器灌注不足，可致使腸道功能障礙使患者營(yíng)養(yǎng)攝取降低[10]，再加上患者高代謝狀態(tài)、胰島素抵抗等[11]，患者營(yíng)養(yǎng)消耗加劇，高消耗，低攝取使得患者營(yíng)養(yǎng)不良加重。而營(yíng)養(yǎng)不良的加重，可進(jìn)一步加重患者體液潴留及炎癥反應(yīng)并激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子，使心力衰竭病情進(jìn)一步惡化，影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝取與吸收，從而引起惡性循環(huán)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]，慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在 20%～70%，營(yíng)養(yǎng)不良狀況普遍，其惡病質(zhì)的發(fā)生率為15%，一旦進(jìn)入惡病質(zhì)將無(wú)法逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)程[12-13]，需要進(jìn)行及早識(shí)別及干預(yù)。

目前，血清白蛋白和體重指數(shù)常被作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)[14-15]，然而對(duì)于急性心力衰竭患者心功能減退導(dǎo)致細(xì)胞外液量增加而降低血清白蛋白及增加體重指數(shù)[16]，此外血清白蛋白水平受多種非營(yíng)養(yǎng)因素的影響，包括肝臟充血、腎功能障礙及炎癥等[17-19]。

考慮到這種抵消作用，以包含白蛋白和體重指數(shù)的綜合指標(biāo)GNRI 評(píng)估急性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可使體液狀態(tài)的影響最小化，并比兩者更好地識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[20]。

本研究通過(guò) GNRI 評(píng)估后根據(jù)評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)分組，其中血清白蛋白、體重指數(shù)等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明GNRI 評(píng)估結(jié)果和重要臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)具有較好的一致性，能有效的判斷急性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。且依據(jù)GNRI 分組后組間NT-proBNP 心力衰竭指標(biāo)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明急性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)心臟的轉(zhuǎn)歸具有一定的關(guān)系。

本研究通過(guò)對(duì)因急性心力衰竭發(fā)作的241 例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)中重度營(yíng)養(yǎng)不良的急性心力衰竭患者死亡率明顯增高。在校正各相關(guān)指標(biāo)后進(jìn)行Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，中重度營(yíng)養(yǎng)不良（GNRI＜92 分）是急性心力衰竭患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估作為急性心力衰竭患者的入院評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，如有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)立即給予干預(yù)[21]。

如何延緩急性心力衰竭患者病情惡化一直是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，及早評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并給予有效干預(yù)能有效改善急性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而降低死亡率。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與管理不僅僅只運(yùn)用于住院期間，院外患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)應(yīng)作為隨訪的重要內(nèi)容[22]。探索急性心力衰竭患者的全因死亡的相關(guān)因素，及早干預(yù)是非常重要的，進(jìn)一步研究如何對(duì)急性心力衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床工作[23]。

本研究存在以下不足：首先為單中心前瞻性隊(duì)列研究，缺乏多中心數(shù)據(jù)結(jié)果。其次，未監(jiān)測(cè)GNRI 的動(dòng)態(tài)變化及隨訪過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)預(yù)后的影響。最后，GNRI 未排除急性心力衰竭患者炎癥反應(yīng)及水腫對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，中重度營(yíng)養(yǎng)不良是急性心力衰竭患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GNRI 可有效評(píng)估急性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及提供輔助預(yù)后信息，優(yōu)化患者管理。目前仍需進(jìn)一步研究營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突