1 臨床資料

患者，男性，48 歲，主因“間斷胸痛1 年，再發(fā)5 h”于2019 年4 月10 日入院。患者1 年前于進(jìn)餐中突發(fā)胸痛，呈壓榨樣，伴出汗，惡心、嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)紅色、咖啡色物質(zhì)，伴皮膚瘙癢，癥狀持續(xù)1 h 余無(wú)緩解，于外院就診，考慮“急性心肌梗死”，行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支閉塞同時(shí)合并其他冠狀動(dòng)脈血管狹窄，于左前降支置入1枚支架（具體造影情況及支架型號(hào)不詳）。術(shù)后遵醫(yī)囑服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2018 年3 月13 日患者于飯后再發(fā)胸痛，伴皮膚瘙癢、出汗，呼叫120 至我院就診，120 轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)低血壓，血壓最低至80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，予靜脈點(diǎn)滴多巴胺升壓治療，入院后行心電圖檢查考慮“急性前壁心肌梗死”，行急診冠狀動(dòng)脈造影示：左主干無(wú)狹窄；左前降支開(kāi)口完全閉塞，左前降支支架內(nèi)可見(jiàn)血栓影；左回旋支近段串珠樣改變，狹窄80%～90%，鈍緣支近段狹窄70%；右冠狀動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化，后側(cè)支彌漫病變，狹窄70%～90%；術(shù)中于左前降支行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。術(shù)后胸痛癥狀緩解，術(shù)后予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板、肝素抗凝、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。5 h 前患者于餐后(餐中含有大蔥)10 min 左右出現(xiàn)周身散在皮疹，伴瘙癢，后出現(xiàn)壓迫樣胸痛，伴胸悶憋氣，伴便意，如廁過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)模糊摔倒于地，自訴未摔傷，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體抽搐，1 min 左右意識(shí)恢復(fù)，胸痛癥狀持續(xù)無(wú)緩解，呼叫120 轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。

既往“高血壓”、“2 型糖尿病”病史；10 年前曾反復(fù)皮炎發(fā)作，未規(guī)律診治、服藥；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：脈搏93 次/min，血壓170/108 mmHg，周身散在紅色皮疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，心音低鈍，律齊，心率93 次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)明顯水腫 。入院心電圖示：竇性心律，V1～V4導(dǎo)聯(lián)QS 波或Q 波，ST 段抬高0.2～0.7 mV 左右，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.1～0.2 mV（圖1）。入院診斷：（1）冠心病，急性前壁心肌梗死，陳舊性前壁心肌梗死，PCI 后，Killip 心功能Ⅳ級(jí)；（2）高血壓病3 級(jí) （極高危）；（3）2 型糖尿病；（4）皮疹。入院后予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、肝素抗凝、地塞米松抗過(guò)敏等治療，應(yīng)用地塞米松0.5 h 左右患者皮疹逐漸減輕；行急診冠狀動(dòng)脈造影+血管內(nèi)超聲（IVUS）+PTCA，造影示：左主干無(wú)狹窄；左前降支開(kāi)口完全閉塞，可見(jiàn)血栓影；左回旋支近段串珠樣改變，伴次全閉塞，狹窄80%～99%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3 級(jí)，鈍緣支近段狹窄70%；右冠狀動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化，后側(cè)支彌漫病變，狹窄70%～90%（圖2）。術(shù)前IVUS 結(jié)果：原支架貼壁及擴(kuò)張良好，中段內(nèi)膜增生，可見(jiàn)纖維斑塊，支架近段可見(jiàn)血栓。術(shù)中對(duì)左前降支近中段支架內(nèi)行PTCA 治療，復(fù)查造影示：左前降支支架中段殘余狹窄40%，近段殘余狹窄30%，前向血流TIMI 3 級(jí)（圖3）。術(shù)后IVUS 結(jié)果：血栓較前明顯減小。術(shù)后患者胸痛癥狀逐漸緩解，繼續(xù)予抗血小板、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，同時(shí)給予地塞米松、依巴斯汀抗過(guò)敏治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.46×109/L、血紅蛋白171 g/L、血小板計(jì)數(shù)256×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.15×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%；超敏C 反應(yīng)蛋白117 mg/L；肌酸激酶5 848.6 U/L、肌酸激酶同工酶＞303 μg/L、肌鈣蛋白I ＞76 μg/L；D-二聚體＞10 000 μg/L；經(jīng)治療復(fù)查D-二聚體936.46 μg/L；免疫球蛋白G 934×103g/L、免疫球蛋白M 56.7×103g/L、補(bǔ)體C3 93.4 g/L、補(bǔ)體C4 23 g/L，髓過(guò)氧化物酶（MPO）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體PR3、抗腎小球基底膜抗體、抗核抗體系列均為陰性。超聲心動(dòng)圖顯示：左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（左心室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍減低，以室間隔心尖段、左心室前壁為著），左心房增大（42 mm），左心功能減低[重度，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%]，二尖瓣反流（輕-中度），心包積液（極少量）。患者總過(guò)敏原（總IgE）563×103U/L，行過(guò)敏原檢測(cè)示蔥、蒜過(guò)敏，請(qǐng)皮膚科會(huì)診建議積極規(guī)避可疑過(guò)敏原，繼續(xù)予依巴斯汀、地塞米松抗過(guò)敏治療。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)出院?；颊邎?jiān)持服用抗過(guò)敏藥物治療并避免食用大蔥、蒜，隨訪至今未再出現(xiàn)皮疹及胸痛。

圖1 入院心電圖

圖2 入院急診冠狀動(dòng)脈造影

圖3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后復(fù)查造影

2 討論

1991 年Kounis 等首次提出了過(guò)敏反應(yīng)性心絞痛的概念，系統(tǒng)介紹了其病理生理學(xué)、流行病學(xué)及臨床特征[1]，后來(lái)將過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的心絞痛和急性心肌梗死統(tǒng)稱為Kounis 綜合征[2]。近年來(lái)對(duì)Kounis 綜合征的報(bào)道逐漸增多，但以病例報(bào)道為主。

肥大細(xì)胞在Kounis 綜合征的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到了核心作用[3]。當(dāng)過(guò)敏原進(jìn)入人體后，通過(guò)結(jié)合特異性IgE 抗體，使肥大細(xì)胞激活、發(fā)生脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，這些炎性介質(zhì)包括組胺、中性蛋白酶（胃促胰酶、類(lèi)胰蛋白酶）及白三烯、血栓素等花生四烯酸代謝產(chǎn)物。組胺可引起冠狀動(dòng)脈收縮，同時(shí)可通過(guò)誘導(dǎo)組織因子的表達(dá)進(jìn)而影響凝血功能。中性蛋白酶可通過(guò)激活基質(zhì)金屬蛋白酶，降解斑塊纖維帽中的膠原纖維，引起粥樣斑塊侵蝕和破裂。白三烯具有很強(qiáng)的血管收縮作用。血栓素具有促使血小板聚集和血管收縮的作用。在患者接觸過(guò)敏原、發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，所有這些因素共同作用引起冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成等病理生理變化，最終導(dǎo)致心絞痛或急性心肌梗死發(fā)生[4-7]。臨床上根據(jù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)繼發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死而作出Kounis 綜合征的診斷。根據(jù)發(fā)病機(jī)制、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等分為3 種類(lèi)型：Ⅰ型（冠狀動(dòng)脈正常型）：無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變及其危險(xiǎn)因素，為過(guò)敏反應(yīng)引起冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死；Ⅱ型（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型）：過(guò)敏反應(yīng)引起有粥樣硬化病變的冠狀動(dòng)脈血栓形成和（或）痙攣；Ⅲ型（冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓型）：專指冠狀動(dòng)脈支架置入后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及支架內(nèi)血栓[5-7]。

本例患者三次發(fā)病均與進(jìn)食相關(guān)，追問(wèn)患者發(fā)現(xiàn)食物中均包含生蔥或生蒜，且進(jìn)食后均伴皮膚瘙癢或皮疹，總過(guò)敏原（總IgE）明顯升高，過(guò)敏原檢測(cè)示蔥、蒜過(guò)敏，考慮為進(jìn)食生蔥或生蒜后引起過(guò)敏反應(yīng)?；颊咭蛐赝慈稳朐?，根據(jù)癥狀及相關(guān)化驗(yàn)檢查均考慮急性心肌梗死，行冠狀動(dòng)脈造影檢查均提示冠狀動(dòng)脈血管閉塞，并行PCI?？紤]到患者三次心肌梗死發(fā)作均與食物過(guò)敏存在時(shí)間上的先后關(guān)聯(lián)性，因此考慮為食物過(guò)敏導(dǎo)致的反復(fù)心肌梗死。第一次發(fā)病冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支閉塞同時(shí)合并其他冠狀動(dòng)脈血管狹窄，考慮為Kounis 綜合征Ⅱ型；第二、第三次發(fā)病均為冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，考慮為Kounis 綜合征Ⅲ型?；颊呓?jīng)積極的抗過(guò)敏及PCI 等治療均病情好轉(zhuǎn)出院。末次出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪半年余未再出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及發(fā)作急性心肌梗死。

過(guò)敏反應(yīng)在臨床工作中非常常見(jiàn)，但目前對(duì)過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)仍不足[8]，當(dāng)過(guò)敏反應(yīng)合并胸痛時(shí)應(yīng)警惕Kounis 綜合征的發(fā)生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突