劉曉玲，杜春春

（臨沂市婦幼保健院 中醫(yī)科，山東 臨沂）

0 引言

厭食癥是以長期食欲不振、不思飲食、甚至拒食為特征的一種病證，屬兒科常見病、多發(fā)病。祖國醫(yī)學(xué)早有對厭食癥的描述[1]，如《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中的“不食”“不欲飲食”，及后世醫(yī)著中的“不思食”“惡食”，與厭食癥的癥狀描述相似。而“厭食”一詞，則于1982 年首次出現(xiàn)在張奇文編撰的《幼科條辨》中。直至1985 年，“厭食癥”才作為獨(dú)立病名納入《中醫(yī)兒科學(xué)》教材。本病的好發(fā)年齡為1～6 歲，遷延日久，嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育。臨床診療中發(fā)現(xiàn)小兒厭食癥以脾虛夾積型較為多見，常以曲麥枳術(shù)丸加減治療，取得了良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)分析

厭食一癥病因復(fù)雜，與乳食不節(jié)，先天不足、后天失調(diào)，情志失攝，他病及藥物損傷等因素相關(guān)，病變部位在脾胃[2]?！峨s病廣要》云：“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思且不化”。脾運(yùn)失健、胃納不開，受納運(yùn)化功能失健，故而厭食。臨床觀察小兒厭食以脾虛夾積型多見。首先，厭食的根本原因在于脾胃虛弱。小兒臟腑嬌嫩，脾胃薄弱，對飲食物的消化吸收能力相對不足，然而小兒生機(jī)蓬勃，生長發(fā)育迅速，需要充足的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足生長需求，兩者之間便形成了矛盾。其次，乳食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)是重要原因?！叭橘F有時(shí)，食貴有節(jié)”，小兒乳食不知自我調(diào)控，如家長缺乏育嬰知識，對孩子過度寵愛，隨其所好，恣意吃食，或者片面追求高熱量、高營養(yǎng)喂養(yǎng)，從而超出脾胃承受能力，致脾失運(yùn)化，胃失和降，食滯中焦，傳化不及。積滯日久，則脾虛更難運(yùn)化，最終形成虛實(shí)夾雜的厭食癥。無論是脾胃虛弱、運(yùn)化不及，還是食積不化、滯留中焦，均可導(dǎo)致脾運(yùn)胃納功能失健，從而出現(xiàn)厭食。針對這一病因病機(jī)，治療時(shí)不僅要健脾助運(yùn)，還需消食導(dǎo)滯，積滯得除，則脾虛得復(fù)。

2 治法方藥

曲麥枳術(shù)丸最早載于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》[3]，由張?jiān)氐蔫仔g(shù)丸加味而成，而枳術(shù)丸則由《金匱要略》枳術(shù)湯演變而來。枳術(shù)湯中枳實(shí)用量倍白術(shù)，主治“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”之氣滯水停證，重用枳實(shí)，以消為主。而枳術(shù)丸中，重用白術(shù)，以補(bǔ)為主，并用荷葉燒飯為丸，意在緩消，主治脾虛氣滯食積證。曲麥枳術(shù)丸在此基礎(chǔ)上增加炒神曲、炒麥芽以消食和胃，兼有健脾助運(yùn)，消積導(dǎo)滯之功。

臨床常以曲麥枳術(shù)丸加減治療脾虛夾積型小兒厭食癥，效果明顯。具體方藥組成為：生白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、炒麥芽、焦神曲。方中重用白術(shù)，以益氣健脾，助其運(yùn)化，是為君藥。正如《本草崇原》云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)”。然而小兒臟器清靈，隨撥隨應(yīng)，用藥宜靈活審慎，補(bǔ)不礙滯，故在方中加入陳皮健脾理氣，使補(bǔ)而不滯，其理氣之功也有助于化痰去積[4]。江育仁教授指出：“欲健脾者，旨在運(yùn)脾”，很多學(xué)者也認(rèn)為“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”。故補(bǔ)運(yùn)兼施，在補(bǔ)脾的同時(shí)加用蒼術(shù)以燥濕運(yùn)脾、芳香醒脾，舒脾運(yùn)之滯。兩者為臣。麥芽、神曲消食化積、健脾和胃，同為佐藥。該方有補(bǔ)脾助運(yùn)，消積導(dǎo)滯的特點(diǎn)，補(bǔ)脾之中兼以運(yùn)脾，補(bǔ)中有運(yùn)，使補(bǔ)而不滯；消食之中兼以和胃，消中有和，消而不傷，正切合脾虛夾滯型小兒厭食癥之病機(jī)。脾健則運(yùn)，脾運(yùn)則健；食滯宜消，如果只健運(yùn)脾胃而不消積滯，則積滯內(nèi)停，更礙脾胃；若只消食而不健運(yùn)脾胃，雖食積可暫去，恐有再生積滯之虞。小兒脾胃素虛，功能尚不健全，用藥稍呆則滯，稍重則傷，治療上偏補(bǔ)易壅滯氣機(jī)，偏消則易損傷正氣，故治療大法中應(yīng)消補(bǔ)兼施，補(bǔ)中有消，使補(bǔ)而不滯，消中兼補(bǔ)，使消不傷正。

臨證治療小兒厭食癥時(shí)，常需結(jié)合小兒癥狀，酌加他藥，合理化裁。如有惡心嘔吐者，加姜半夏、竹茹、丁香、藿香等和胃降逆；脘腹脹滿者加木香、砂仁、厚樸、檳榔等行氣寬中；腹痛者加白芍、延胡索、香附、佛手等緩急止痛；便秘者加火麻仁、萊菔子、瓜蔞、玄參等潤腸通便；便溏者加炒山藥、薏苡仁、茯苓、葛根等健脾祛濕；汗多者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根以固表斂汗；口干口苦加黃芩、梔子、生地、麥冬清熱養(yǎng)陰；苔厚兼有口氣者加焦山楂、炒麥芽、雞內(nèi)金、炒枳實(shí)消食導(dǎo)滯；舌淡苔膩者加藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻等醒脾化濕。

3 病案舉例

郭某，男，5 歲。2018 年12 月4 日初診。訴厭惡進(jìn)食1年余?；純浩剿貗蓱T，偏食，喜肉食，近1 年余無明顯誘因出現(xiàn)厭惡進(jìn)食，每餐進(jìn)食量少，時(shí)有干嘔，大便干，曾服用西藥、健胃消食片等效果欠佳。遂來就診?，F(xiàn)癥見：面色萎黃，形體偏瘦，肌肉松軟，易干嘔、腹脹，多食加重，大便干，1～2 日1行，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)滑。診斷：厭食（脾虛夾積型），治以健脾助運(yùn)，消積導(dǎo)滯，方選曲麥枳術(shù)丸加減，整方如下：生白術(shù)24 g、炒蒼術(shù)9 g、炒枳實(shí)9 g、炒麥芽12 g、焦神曲9 g、陳皮9 g、豆蔻3 g、木香3 g、炒萊菔子12 g、炙甘草6 g，7 劑，水煎服，日1 劑。

二診：服藥后，干嘔消失，時(shí)有腹脹，食欲稍改善，大便日1 次，質(zhì)稍干，舌苔變薄，故原方去豆蔻，加山藥15 g，繼服7劑，煎服方法同前。

三診：服藥后，納食較前明顯改善，偶有腹脹，大便質(zhì)軟，日1 次，舌質(zhì)淡，苔薄白。原方去木香、萊菔子，繼服7 劑，水煎服，隔日1 劑以鞏固療效。囑均衡飲食，葷素搭配，1 月后隨訪，訴患兒食欲可，食量增加，大便正常，面色較前紅潤，體重增加。

按語：一診：該患兒年齡尚小，脾胃功能尚弱，長期恣其偏食，脾胃運(yùn)化不及，故停而化積，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之厭食癥。脾氣通于口，脾不和則口不知五味，故見不喜進(jìn)食；偏食肉食，脾胃運(yùn)化不及，食滯中焦，故見食量減少；胃失和降，氣機(jī)不暢，故見干嘔；脾氣主升，胃氣主降，食滯中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，故見腹脹，升清降濁異常，故見便秘；脾胃乃后天之本，氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸全賴其濡養(yǎng)，若長期厭惡進(jìn)食、食量少，則面色萎黃、肌肉松軟，體重減少；脾主運(yùn)化水濕，食滯中焦，礙脾生濕，故舌苔白厚。治療當(dāng)健脾助運(yùn)，兼以消食導(dǎo)滯。方中重用生白術(shù)，既可健脾補(bǔ)虛，又可濡潤脾陰，助胃行津液[5]；配以蒼術(shù)，運(yùn)脾燥濕，補(bǔ)運(yùn)兼施，與脾虛失健的病機(jī)相契合。陳皮，辛溫苦燥，既可調(diào)理氣機(jī)，又可和胃止嘔，與白術(shù)配伍，使補(bǔ)而不滯。張山雷在評論異功散時(shí)說道：“此補(bǔ)脾而能流動不滯，陳皮一味果有異功”，可見陳皮在此，與異功散有異曲同工之妙。枳實(shí)理氣消積導(dǎo)滯，麥芽、神曲、萊菔子消食化積，開胃增食。木香、豆蔻芳香醒脾，善行脾胃之氣滯[6]。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)運(yùn)兼施，消補(bǔ)并用，且補(bǔ)而不滯，消不傷正，使脾氣健而運(yùn)化得復(fù)，食積消而中焦如常。二診：厭食、干嘔癥狀緩解，舌苔轉(zhuǎn)薄，說明方已起效，脾運(yùn)稍復(fù)，濕濁始化，而仍腹脹、便干，乃脾胃虛弱、氣機(jī)升降異常所致，繼遵原方思路，去豆蔻，加山藥以補(bǔ)脾益氣，滋養(yǎng)脾陰，以期取得進(jìn)一步療效。三診：患者食欲增進(jìn)，大便正常，僅偶有腹脹，為脾胃虛弱，一時(shí)難復(fù)，故原方去木香、萊菔子，隔日1 服，以鞏固療效，并囑調(diào)整飲食習(xí)慣，均衡飲食，合理搭配。

4 體會

《育嬰家秘》指出：“兒之初塵，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也”?！队子准伞氛f：“小兒之病，傷食最多，故乳食停滯，中焦不化而成疾者”。充分說明了小兒脾胃薄弱，運(yùn)化功能尚未健全。加之小兒乳食不知饑飽，喂養(yǎng)失宜，易損傷脾胃，發(fā)生厭食、食積、嘔吐、腹脹、便秘等癥。本文從理論與臨床兩方面進(jìn)行了有益的探索，豐富了治療小兒厭食癥的中醫(yī)藥內(nèi)容[7]。曲麥枳術(shù)丸以健脾助運(yùn)、消積導(dǎo)滯為治療原則，是治療脾虛夾積型小兒厭食癥的有效方藥，結(jié)合臨床癥狀，合理化裁，多可獲效[8]。此外，家長合理調(diào)控患兒飲食在治療中也十分重要。