黃妃，王宇，方芳

1華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院全科醫(yī)學科，廣東深圳518000；

2遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院風濕免疫科

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性進行性炎癥性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎及自身免疫異常，導致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損害以及全身炎癥，最終可造成關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，是一種高致殘性的自身免疫?。?］。在早期階段識別RA對預防患者骨質(zhì)侵蝕和阻止放射學變化的進展至關(guān)重要。目前，用于RA臨床診斷最常見的血清學標志物是類風濕因子（RF）和抗瓜氨酸蛋白抗體，二者聯(lián)合具有良好的敏感性和特異性［2-7］。但在臨床上仍存在大量在疾病早期甚至患病多年的RA患者血清學生物標志物表現(xiàn)陰性，給臨床診斷帶來困難，延誤治療。因此，在RA早期疾病階段尋找更具有診斷價值的生物標志物引發(fā)了學者們的極大興趣，近年也取得了一些成就?，F(xiàn)就近年新發(fā)現(xiàn)的RA診斷相關(guān)的蛋白類及核酸類生物標志物臨床應用進展進行綜述，希望有助于早期和血清學陰性RA的分類診斷、治療及預后預測。

1 蛋白類生物標志物在RA診斷、治療及預后預測中的應用

RA是一種以關(guān)節(jié)炎癥為特征的自身免疫性疾病。雖然RA的發(fā)病機制尚不完全清楚，但RA患者血清中自身抗原和抗體的存在為潛在疾病的病理生理學提供了許多線索。因此，研究抗原-抗體可能的致病潛力可能會導致更好地了解RA的病理生理過程。迄今為止，各種候選的自身抗原和自身抗體已被發(fā)現(xiàn)在RA診療及預后預測中發(fā)揮著重要作用。

1.1 自身抗體類抗氨甲?；鞍祝–arP）抗體是一種與ACPA類抗體具有高度相似性的抗修飾蛋白類新型自身抗體。ZHANG等［8］最新研究發(fā)現(xiàn)，中國地區(qū)RA患者血清中有18.8%的抗CarP抗體陽性，在抗CCP陰性/RF陰性的RA患者中抗CarP抗體的陽性率為9.4%，該研究首次發(fā)現(xiàn)抗CarP抗體滴度與RA的疾病活動度以及骨侵蝕呈顯著相關(guān)性。

抗肽基精氨酸脫亞胺酶4（PAD4）抗體可通過催化人體內(nèi)蛋白質(zhì)中的精氨酸轉(zhuǎn)變成瓜氨酸從而形成多種瓜氨酸化自身抗原，在RA診斷中具有較高的特異性。一項研究發(fā)現(xiàn)，抗PAD4在ACPA陰性的RA患者中特異性高達96.2%，二者聯(lián)合檢測可使特異性升高至99.2%；而在早期RA中（病程＜2年），其特異性也可達到99.1%［9］，為血清陰性和早期難診斷的RA患者提供了強有力的證據(jù)。

抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1（CEP1）抗體先后在RA患者的關(guān)節(jié)滑液和血清中發(fā)現(xiàn)，且前者表達水平高于后者，表明其參與了RA的局部炎癥反應。PONIKOWSKA等研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的抗CEP1陽性率明顯高于健康對照及未分化性關(guān)節(jié)炎（UA）患者。此外，在抗CCP與RF均陰性的RA患者中有50%的抗CEP1檢測為陽性［10］。因此，抗CEP1抗體對于鑒別RA與UA具有一定價值，可作為診斷早期炎性關(guān)節(jié)炎的標志物。

肽聚糖識別蛋白可通過將具有生物活性的細菌細胞壁肽聚糖消化成無生物活性的小分子片段來發(fā)揮類似清道夫的作用，并調(diào)節(jié)NOD1/2介導的機體炎癥，因此被認為是連接天然免疫和獲得性免疫的紐帶。有研究發(fā)現(xiàn)，抗肽聚糖識別蛋白2（PG?LYRP2）抗體水平在RA中明顯高于其他疾病和健康對照組，盡管其診斷RA的敏感性（42.7%）和特異性（85.20%）偏低，但其仍可識別30%～40%的早期（病程＜2年）和血清陰性的RA患者，提示抗PG?LYRP2抗體可能成為診斷RF和/或抗CCP抗體陰性RA的一種有前途的生物標志物［11］。

抗五聚蛋白3（PTX3）抗體是一種典型的可溶性模式識別分子，與補體相互作用參與識別和消滅入侵的病原體和凋亡碎片，在先天免疫反應和炎癥反應以及組織損傷和重塑中發(fā)揮關(guān)鍵作用。一項研究表明，RA患者血清和關(guān)節(jié)滑液中PTX3濃度均顯著升高，并且與疾病的嚴重程度相關(guān)。當血清PTX3臨界值為1 683 pg/mL時，其診斷RA的靈敏度為86.67%，特異度為86.67%；當關(guān)節(jié)滑液PTX3臨界值為1 902 pg/mL時，靈敏度為100%，特異度為100%，顯示了較好的診斷性能，但仍需大樣本實驗進行驗證。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清和關(guān)節(jié)滑液中PTX3和C-反應蛋白（CRP）濃度呈正相關(guān)，二者聯(lián)合檢測可提高診斷敏感性［12］。

1.2 抗原類已有研究證實，14-3-3η蛋白檢測可增強對RA的診斷效率［13］。在早期RA中（病程＜1年），骨密度不同的患者血清14-3-3η濃度也明顯不同，可能與RA患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有關(guān)，因此14-3-3η可能是早期RA發(fā)展骨質(zhì)疏松癥的預測因子［14］。

結(jié)締組織生長因子（CTGF）是一種廣泛存在于人類多種組織器官中的富含半胱氨酸的基質(zhì)細胞蛋白，參與細胞增殖、分化、炎癥、血管生成等病理生理過程。有研究表明，RA患者滑液中CTGF濃度明顯升高，曲線下面積（AUC）可達0.97，對RA有較好的診斷能力［15］。

主穹窿蛋白（MVP）介導核膜轉(zhuǎn)運以及參與多種細胞增殖和凋亡等生物學過程，在先天免疫和炎癥反應中起著十分重要的作用。最近有研究表明，MVP水平在RA組和早期RA組中明顯高于OA組和健康對照組。MVP聯(lián)合RF或抗CCP對RA和早期RA的診斷準確率高于單獨使用RF或抗CCP診斷［16］。

半乳糖凝集素l（Gal-1）是一種進化上保守的糖結(jié)合蛋白家族成員，參與T細胞凋亡的調(diào)節(jié)、信號傳導及細胞因子的分泌等。最近的一項橫斷面研究表明，RA患者表現(xiàn)出較高的Gal-1血清水平［17］。而以往研究表明，RA患者和健康對照組中的Gal-1血清水平并無差異［18］。另有研究表明，與健康對照組相比，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織中Gal-1的表達水平降低［19］，RA患者軟骨侵襲部位的Gal-1表達缺失［20］，或關(guān)節(jié)滑液中Gal-1的表達水平降低［18］。因此，Gal-1作為RA生物標志物的作用仍然存在爭議。

趨化因子和趨化因子受體參與白細胞遷移和炎癥過程，因此被認為與RA發(fā)病機理有關(guān)。趨化因子10（CXCL10，傳統(tǒng)上稱為干擾素γ誘導的10 KD蛋白或IP-10）可由多種細胞分泌，具有將炎癥細胞募集到關(guān)節(jié)間隙的趨化作用，還可通過在活化的CD4+T細胞和成纖維樣滑膜細胞（FLSs）中誘導核激活因子κB受體（RANKL）來促進破骨細胞生成，導致骨侵蝕，因而靶向CXCL10可能是RA治療的有益選擇［21］。對RA患者的研究顯示，CXCL10水平在RA和早期RA患者外周血中均顯著高于健康對照組，臨界值為793 pg/mL時診斷早期RA的敏感性為65%，特異性為77%，且CXCL10水平與DAS28、腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)呈正相關(guān)，表明CXCL10在RA早期炎癥中起著核心作用，可能是RA早期疾病活動的標志物［22-23］。此外，CXCL10可用于監(jiān)測RA對腫瘤壞死因子抑制劑和阿巴西普治療的反應性［24-25］。

可溶性清道夫受體A（sSR-A）又稱CD204，是一種主要表達于髓系細胞的模式識別受體。大量的研究已經(jīng)描述了SR-A在脂質(zhì)代謝、心血管疾病和病原體識別中的作用。然而，sSR-A作為RA潛在診斷標記物的意義尚未得到研究。近期HU等［26］進行了一項大規(guī)模的多中心研究，發(fā)現(xiàn)RA患者的sSR-A水平顯著高于其他風濕疾病和健康對照組，在早期和血清陰性RA中也顯示出較高的陽性率。另外，sSR-A水平與RA患者放射學損傷之間也存在適度的相關(guān)性。

中性粒細胞是RA發(fā)病機制中的重要免疫細胞，通過免疫復合物和補體介導的機制滲透到關(guān)節(jié)，參與蛋白水解酶的釋放，引起組織損傷和炎癥。有研究表明，RA患者中性粒細胞活化和細胞死亡的標志物較正常人升高，分別是鈣衛(wèi)蛋白（CALP）和中性粒細胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)（NETs）。CALP水平與臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）相關(guān)，并可有效區(qū)分緩解期和活動期RA患者，與ACPA聯(lián)合可以預測骨侵蝕病變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。而NETs水平與炎癥水平相關(guān)，聯(lián)合“中性粒細胞活化標記物”在識別發(fā)生關(guān)節(jié)外結(jié)節(jié)的患者方面有很好的預測價值。因此，中性粒細胞生物標志物在RA病情監(jiān)測和預后方面提供了額外的臨床價值［27］。纖維蛋白原樣蛋白1（FGL1）是一種肝源性生長因子，可以加速正常肝細胞的增殖，屬于纖維蛋白原家族。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GL1用于RA監(jiān)測疾病活動有一定價值，能有效判斷RA活動程度以及區(qū)別健康人，是評估RA的疾病活動性和預后的良好生物標志物［28］。

2 核酸類生物標志物在RA診斷、治療及預后預測中的應用

越來越多的研究表明，非編碼RNA（ncRNA）在炎癥和自身免疫調(diào)節(jié)中的關(guān)鍵作用，主要包括微小RNA（miRNAs）、長鏈非編碼RNA（lncRNAs）和環(huán)狀RNA（circRNA）。ncRNA是不同生理和病理生理過程中的重要調(diào)節(jié)因子。許多經(jīng)過驗證的ncRNA已被確定為診斷和治療RA的有希望的生物標志物。

2.1 微小RNA（miRNAs）miRNA是一類長度為20～24核苷酸的單鏈小分子，參與調(diào)控多種免疫過程，包括T細胞和B細胞的發(fā)育和成熟、抗原呈遞、Toll樣受體信號傳導和促炎細胞因子的產(chǎn)生［29］，通過調(diào)節(jié)破骨細胞、成骨細胞和關(guān)節(jié)軟骨細胞的分化參與骨和軟骨的重建［30］。近年，miRNAs在RA發(fā)展過程中的調(diào)節(jié)功能和作用機制受到廣泛關(guān)注，有望成為血液中穩(wěn)定的且易于檢測的非侵入性生物標記物，用于RA診斷和治療反應的監(jiān)測等方面。

YUE等［31］首次報道，在RA患者 血 清中miR-99b-5p、miR-143-3p和miR-145-5p表達升高，且與RA的早期診斷密切相關(guān)，其中miR-99b-5p能夠預測在以傳統(tǒng)合成改變病情抗風濕藥（csDMARDs）為主的治療1年后的骨質(zhì)侵蝕進展。體外研究表明，miR-27b-3p可能通過直接抑制同源結(jié)構(gòu)域相互作用蛋白激酶2（HIPK2）的表達而阻止軟骨細胞的凋亡，從而延緩RA的發(fā)展［32］。MURATA等研究發(fā)現(xiàn)，miR-16、miR-146a、miR-155和miR-223在RA患者的滑液中高度表達，而這些miRNAs在血清和滑液 中 的 豐 度 并 不 一 致［33］。SINGH等［34］認為，hsa-miR-132-3p、hsa-miR-146a-5p和hsa-miR-155-5p是預測甲氨蝶呤（MTX）治療RA療效的有前途 的 生 物 標 志 物。LIU等［35］發(fā) 現(xiàn)miR-5571-3p和miR-135b-5p在RA滑膜組織中表達增加，二者聯(lián)合診斷RA時AUC值可達0.833。此外，miR-5571-3p和miR-135b-5p水平均與RA的疾病活動性和炎癥水平呈正相關(guān)。CHENG等［36］發(fā)現(xiàn)，RA患者外周血中miR-125a和miR-125b表達均升高，且高表達miR-125a和miR-125b的RA患者對英夫利昔單抗治療反應性較好。

2.2 長鏈非編碼RNA（lncRNAs）lncRNAs是一類長度＞200個核苷酸的ncRNA，近年發(fā)現(xiàn)可能參與調(diào)控RA FLSs的炎癥反應、增殖、遷移、侵襲和凋亡過程，調(diào)節(jié)T淋巴細胞和巨噬細胞的分化，并影響軟骨細胞再生—破壞的平衡［37］。有許多研究借助高通量測序和生物信息學技術(shù)發(fā)現(xiàn)，在RA患者組織、細胞或體液樣本中存在差異表達的lncRNAs。

ZHANG等［38］發(fā)現(xiàn)，lnc0640在RA患者外周血單個核細胞（PBMC）中高表達，而lnc5150表現(xiàn)為低表達，二者均與CRP顯著相關(guān)。MOHARAMOGHLI等［39］發(fā)現(xiàn)，GAS5、RMRP和THRIL高表達于RA患者外周血T淋巴細胞，且RMRP表達與疾病持續(xù)時間呈正相關(guān)。MEG3在RA患者的FLSs中表達下調(diào)。動物實驗表明，lncRNA MEG3可通過下調(diào)miR-141和AKT/mTOR信號通路從而抑制RA的發(fā)生發(fā)展［40］。GONG等［41］發(fā)現(xiàn)，lnc-ITSN1-2高表達于RA患者血清，其對RA的診斷價值較高（AUC=0.898），靈敏度為90.0%，特異性為80.0%。此外，血清lnc-ITSN1-2水平與炎癥指標（ESR、CRP）和疾病活動性（DAS28）均呈正相關(guān)。PIAO等［42］研究發(fā)現(xiàn)，ln?cRNA MTCO2P12，KCNQ5-IT1和RP11-83J16.1在RA患者滑液中表達水平升高，其中l(wèi)ncRNA RP11-83J16.1可促進RA FLSs細胞增殖、遷移、侵襲和炎癥反應，減少細胞凋亡，正向調(diào)節(jié)細胞URI1、FRAT1和β-catenin的表達，與RA的風險增加和疾病活動性相關(guān)。WANG等［43］發(fā)現(xiàn)，RA患者血清中l(wèi)ncRNA DILC表達下調(diào)，而IL-6表達上調(diào)，二者存在負相關(guān)。

ZHOU等［44］發(fā)現(xiàn)，RA相關(guān)肺間質(zhì)病變（RA-ILD）組PBMC中NR_002819，NR_038935和ENST00000 603415的表達顯著升高，而ENST00000560199的表達顯著降低。NR_002819，NR_038935和ENST0000 0603415診斷RA-ILD的AUC值分別為0.858、0.704和0.976，ENST00000560199診斷RA-ILD的AUC為0.853，提示這些lncRNAs對診斷RA-ILD具有輔助價值，是RA-ILD診斷的潛在標志物。

綜上所述，RA患者體內(nèi)蛋白類生物標志物（抗體類及抗原類）、核酸類生物標志物（miRNAs、ln?cRNAs、circRNA等）在RA的診斷、治療及預后預測中均起重要作用。近年，ncRNA已被視為全球許多科學領(lǐng)域的研究熱點，在炎癥調(diào)節(jié)和自身免疫中的作用也已引起學者們的廣泛關(guān)注。其中，越來越多的研究表明lncRNA和miRNA是一類很有前途的疾病生物標志物。盡管ncRNA表達量低，易受環(huán)境影響，但龐大的ncRNA家族中仍存在許多未知的值得人們?nèi)ヌ剿鞯募膊酥疚铩?/p>