王娜娜，駱嵩，李理，錢偉東

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽蚌埠233004

腦卒中是一種常見的疾病，在世界范圍內(nèi)致殘率高，并已成為中國發(fā)病率和病死率的第一大原因［1］。腦梗死（IS）后常規(guī)進行抗血小板治療。與阿司匹林相比，氯吡格雷抑制血小板聚集和降低缺血性中風(fēng)風(fēng)險方面更有效［2］。然而，接受氯吡格雷治療的患者中有一部分患者會出現(xiàn)缺血性卒中、心肌梗死或其他血管事件，說明出現(xiàn)了血小板凝集抑制的失敗，被稱為氯吡格雷抵抗性（CR）或血小板高反應(yīng) 性（HTPR）［3-5］。國 內(nèi) 外 已 有 多 項 研 究 證 實，CYP2C19基因突變與氯吡格雷耐藥相關(guān)［6-7］。目前研究多集中于CYP2C19基因多態(tài)性在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的發(fā)病及抗血小板治療的二級預(yù)防上，與急性缺血性卒中相關(guān)性研究較少。我們探討了急性腦梗死患者CYP2C19基因多態(tài)性分布及與急性腦梗死病情的關(guān)系，對于患者個體化選擇抗血小板藥物達到更好的臨床治療效果及改善預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2019年10月—2021年3月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者224例，均符合缺血性卒中診斷標準，男125例（55.80%）、女99例（44.20%），年齡（65.54±11.50）歲；其中吸煙（連續(xù)3個月至少＞5支/d）23例（10.27%），飲酒（＞15 g/d）20例（8.93%），高血壓144例（64.29%）、糖尿病79例（35.27%），尿酸（290.10±94.23）μmmol/L。入院 時NIHSS評分（4.06±3.97）分。納入標準：①符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》［8］的相關(guān)標準；②入組的急性腦梗死患者均在發(fā)病2 d內(nèi)入院治療；③相關(guān)檢查得到患者及家屬知情同意。排除標準：①肝腎功能嚴重損傷、嚴重感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤；②白細胞計數(shù)或血小板計數(shù)異常；③有出現(xiàn)活動性出血，如消化性潰瘍、顱內(nèi)出血；④出現(xiàn)心房顫動、心臟瓣膜病變、短期內(nèi)心肌梗死、室壁瘤形成等可能引起心源性栓塞疾病的情況；⑤沒有得到患者及家屬知情同意。本研究得到蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會的同意和批準。根據(jù)患者NI?HSS評分分為輕度卒中（NIHSS≤5分）組135例、中重度卒中（NIHSS＞5分）［9-10］組89例。中重度卒中組、輕 度 卒中 組 尿酸 分別為（271.7±92.91）、（302.2±93.47）μmol/L，NIHSS評 分 分 別 為（8.07±3.18）、（1.41±1.40）分，兩組比較，P均＜0.05。根據(jù)患者入院7 d內(nèi)病情是否進展分為進展組（患者發(fā)病第7天的NIHSS評分與治療前相比增加了≥3分）95例、非進展組（治療后神經(jīng)功能缺損不再發(fā)展、降低或NIHSS評分增加＜3分）129例［11］。進展組、非進展組尿酸分別為（273.39±93.56）、（302.40±93.18）μmol/L，NIHSS評 分 分 別 為（7.77±3.29）、（1.33±1.36）分，兩組比較，P均＜0.05。輕度與中重度腦卒中組之間及非進展組與進展組之間性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 CYP2C19基因型分析采取熒光PCR法確定DNA樣本的基因型。治療前收集患者空腹靜脈血2 mL，放入EDTA抗凝管中，并在4℃的冰箱中存儲，然后用DNA提取試劑盒（推薦使用武漢海吉力生物科技有限公司核酸提取試劑：鄂漢械備20160040號）提取DNA樣本，用紫外線分光光度計檢測DNA濃度和DNA質(zhì)量，DNA濃度要求≥10 ng/μL，DNA的質(zhì)量OD260/280在1.6～2.1。將符合要求的DNA用TE（pH 8.0）稀釋到0.1～20 ng/μL；再對從人外周血細胞中提取的基因組DNA進行檢測，即對不同基因位點分別設(shè)計野生型和突變型ARMS引物和Taqman-MGB探針，結(jié)合PCR定量反應(yīng)，一次性在一條6聯(lián)PCR反應(yīng)條上實現(xiàn)對CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17基因常見的4種基因多態(tài)性檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者CYP2C19基因型分布情況224例急性腦梗死患者中，有6個CYP2C19基因型被發(fā)現(xiàn)（*1/*1）、（*1/*2）、（*1/*3）、（*2/*2）（*2/*3）、（*3/*3），未檢測出（*1/*17）。CYP2C19*1基因突變204例，CYP2C19*2基因突變19例，CYP2C19*3基因突變1例。根據(jù)基因型確定表型，EM型100例、IM型104例、PM型20例；等位基因頻率分別為44.64%、46.43%、8.94%。

2.2 不同病情急性腦梗死患者CYP2C19基因型分布比較中重度卒中組EM、IM、PM型分別為30（33.71%）、47（52.81%）、12例（13.84%）；輕度卒中組分別為70（51.85%）、57（42.22%）、8例（5.93%）。中重度卒中組EM型所占比例低于輕度卒中組，而IM型及PM型所占比例高于輕度卒中組（χ2=15.53，P＜0.01）。進 展 組EM、IM、PM型 分 別 為32（33.68%）、49（51.58%）、14例（14.74%）；非進展組EM、IM、PM型分別為68（52.17%）、55（42.64%）、6例（4.65%）。進展組EM型所占比例低于非進展組，而IM型及PM型所占比例高于非進展組（χ2=15.88，P＜0.01）。

3 討論

氯吡格雷是噻吩吡啶的前藥，需要通過細胞色素P450（CYP）依賴途徑在肝細胞內(nèi)兩步酶促活化，活性代謝產(chǎn)物與P2Y12受體的不可逆結(jié)合阻止ADP通過這種途徑激活血小板，從而抑制血小板激活，實現(xiàn)抗血小板作用［12］。在這過程中CYP2C19酶起著關(guān)鍵決定因素。CYP2C19中的遺傳多態(tài)性被分為幾類，并被稱為等位基因。初步鑒定的等位基因包括CYP2C19*1、*2、*3、*4、*5、*6、*7或*8等36個等位基因，其中對氯吡格雷影響最大的是*2/*3突變位點（弱代謝產(chǎn)物）和*17突變位點（強代謝產(chǎn)物）［13］。在本研究中224例急性腦梗死患者中，有6個CYP2C19基因型被發(fā)現(xiàn)（*1/*1）、（*1/*2）、（*1/*3）、（*2/*2）（*2/*3）、（*3/*3），未檢測出（*1/*17），頻率較高的是CYP2C19*1（91.07%），而CYP2C19*2和CYP2C19*3較少發(fā)生（分別為8.48%和0.45%）。根據(jù)基因型確定表型，EM型（100例）、IM型（104例）、PM型（20例）等位基因頻率分別為44.64%、46.43%、8.94%。所以急性腦梗死患者攜帶基因型以EM型（快代謝者）和IM型（中代謝者）為主。研究表明，攜帶IM型患者的血小板抑制率小于EM型而大于PM型［14］，CYP2C19多態(tài)性被認為與氯吡格雷抵抗相關(guān)，不同基因型的個體氯吡格雷代謝不同，進而產(chǎn)生不同的臨床結(jié)果。

研究報道，CYP2C19多態(tài)性在種族間存在廣泛的變異性。與白色人群和黑人人群相比，亞洲人群攜帶CYP2C19 LOF變異等位基因（CYP2C19*2和*3）的患病率更高。另一方面，與白人人群（18.0%）相比，亞洲人群（4.0%）中CYP2C19 GOF變異等位基因（CYP2C19*17）攜帶者的患病率低［15］。研究發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因中LOF等位基因的存在與氯吡格雷代謝減少及其活性代謝物生成減少有關(guān)，這反過來導(dǎo)致抗血小板作用降低，并因此增加動脈粥樣硬化血栓事件的風(fēng)險［16］。研究表明，CYP2C19*2和CYP2C19*3（LOF）是冠狀動脈性心臟病的獨立危險因素，攜帶LOF基因的患者發(fā)生血栓栓塞事件概率較高［17］。CYP2C19 LOF突變也增加了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后主要心血管不良事件的發(fā)生率［18］。CHANCE亞組分析和隨后的薈萃分析表明，CYP2C19 LOF的存在與氯吡格雷在治療急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作中的療效下降有關(guān)［17，19］。因此有必要采用個體化抗血小板治療來克服氯吡格雷在CYP2C19 LOF等位基因患者中藥效明顯降低的作用，對于減少心腦血管不良事件及抗血小板治療的管理具有指導(dǎo)意義。在本研究中，CYP2C19*2和CYP2C19*3的 攜 帶 率 為8.48%和0.45%；中重度卒中組EM型（33.71%）所占比例低于 輕 度 卒 中 組，而IM型（52.81%）及PM型（13.48%）所占比例高于輕度卒中組；進展組EM型（33.68%）所占比例低于非進展組，而IM型（52.81%）及PM型（14.74%）所占比例高于非進展組，即攜帶基因EM型患者病情較輕及不傾向于進展，攜帶IM型和PM型患者病情較重、傾向于進展。所以CYP2C19基因多態(tài)性可能與急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度和病情進展相關(guān)，可通過檢測腦梗死患者的CYP2C19的基因分型，個體化選擇抗血小板藥物進而達到最佳療效。

大量研究表明，攜帶CYP2C19 LOF基因患者的臨床預(yù)后比沒有CYP2C19 LOF的患者差，他們更容易發(fā)生血管不良事件［20］。FRIEDMAN等［21］研究結(jié)果顯示，基因型引導(dǎo)的雙抗血小板治療可使美國人口血管不良事件風(fēng)險降低約30%，且出血傾向風(fēng)險更低。ZHANG等［22］研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2多態(tài)性影響冠心病患者的預(yù)后。此外，使用基因型引導(dǎo)的抗血小板治療可改善經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的預(yù)后［23］。在接受氯吡格雷治療的急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中，那些攜帶CYP2C19 LOF并接受治療的患者與未患中風(fēng)和復(fù)合血管事件的患者相比，患中風(fēng)和復(fù)合血管事件的風(fēng)險更高，CYP2C19 LOF的存在使氯吡格雷的療效降低了20%［17］。以上說明CYP2C19基因型指導(dǎo)治療可降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率。因此，在開始氯吡格雷治療之前，需要評估急性腦梗死患者的臨床風(fēng)險，以確定患者是否代謝不良?；驒z測對于那些被認為有中度或高度不良預(yù)后風(fēng)險的急性腦梗死患者至關(guān)重要。所以對于病情較重和腦梗死進展患者應(yīng)進行CYP2C19基因型檢測，進而合理調(diào)整抗血小板藥物，如增加藥物劑量、聯(lián)合用藥或使用新型的抗血小板藥物，對防止患者病情進一步加重進而達到更好的臨床效果及改善預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，急性腦梗死患者攜帶基因型以EM型和IM型為主。急性腦梗死患者CYP2C19基因多態(tài)性可能與疾病的嚴重程度有關(guān)。所以在臨床上有必要根據(jù)CYP2C19代謝產(chǎn)物狀態(tài)調(diào)整抗血小板治療方案，對于腦梗死患者達到最佳療效及防止疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。該研究的樣本量相對較小，有必要增加樣本量進一步研究其臨床意義。