黃 金，袁 野，唐成林

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

WHO發(fā)布的流行病學(xué)研究顯示，中風(fēng)是成人致死及致殘的主要因素之一［1］。隨著社會(huì)老齡化及心血管疾病危險(xiǎn)因素的暴露，中風(fēng)在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)爆發(fā)增長(zhǎng)的趨勢(shì)［2］，并以其發(fā)病率高、病死病殘率高及治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，對(duì)患者健康及其家庭生活質(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［3-4］。肢體痙攣是中風(fēng)致殘的重要因素。大約有90%的中風(fēng)偏癱患者在恢復(fù)期會(huì)發(fā)生肌肉痙攣，過(guò)高的肌張力限制其肢體活動(dòng)，導(dǎo)致患者殘疾，使其生活質(zhì)量降低［5］。臨床研究表明，針灸治療中風(fēng)后肢體功能障礙療效顯著［6］。有研究提出，相較于傳統(tǒng)針刺方法，針刺拮抗肌能更有效地調(diào)節(jié)主動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力，對(duì)緩解中風(fēng)后肢體痙攣更好的療效［7］?，F(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論

中風(fēng)偏癱恢復(fù)過(guò)程。Brunnstrom理論認(rèn)為中風(fēng)偏癱患者典型的恢復(fù)過(guò)程可分為六個(gè)階段，可歸納為三期。最開始的弛緩階段屬于腦休克期，接下來(lái)的痙攣階段和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段屬于痙攣期，最后的部分分離運(yùn)動(dòng)階段、進(jìn)一步分離運(yùn)動(dòng)階段及接近正常階段共同組成恢復(fù)期［8］。其中痙攣期肌張力增高的發(fā)生率約達(dá)75%，是腦卒中后最為常見的陽(yáng)性體征，此階段嚴(yán)重且持久的肌張力增高具有疼痛重、恢復(fù)難、影響大的特點(diǎn)，往往會(huì)導(dǎo)致患者終身殘疾，所以如何緩解肌張力增高，幫助患者快速度過(guò)痙攣期是中風(fēng)后偏癱康復(fù)治療的關(guān)鍵［9］。關(guān)于中風(fēng)后偏癱肢體痙攣的病理機(jī)制，目前認(rèn)為與神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)、上單位的失抑制作用、超敏反應(yīng)、軸突側(cè)芽生長(zhǎng)等因素有關(guān)［8，10］。

典型痙攣模式及肌群分析。處于痙攣期的中風(fēng)偏癱患者往往會(huì)出現(xiàn)固定的異常運(yùn)動(dòng)模式：上肢為屈肌痙攣模式，下肢為伸肌痙攣模式。上肢屈肌痙攣模式表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，肘、腕、掌指關(guān)節(jié)屈曲，前臂及拇指內(nèi)收，類似于“手挎籃子”的姿勢(shì)［11］。下肢處于伸肌痙攣模式，表現(xiàn)為髖、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，大腿內(nèi)收、內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，足趾關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)出“腳劃圓圈”的姿勢(shì)［1］。出現(xiàn)上述異常運(yùn)動(dòng)模式的原因在于，關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)依賴于主動(dòng)肌和拮抗肌協(xié)調(diào)的收縮與放松，而在中風(fēng)痙攣性偏癱患者身上，二者之間的張力平衡被打破。主動(dòng)肌群肌張力增高而拮抗肌群肌張力相對(duì)減弱，故而呈現(xiàn)出中風(fēng)偏癱特有的上述痙攣模式。中風(fēng)后上肢痙攣的肌群主要是上肢前側(cè)及內(nèi)側(cè)的屈肌肌群，包括使上臂內(nèi)收內(nèi)旋的胸大肌、背闊肌、大圓肌，屈肘的肱肌、肱橈肌、旋前圓肌，屈腕屈指的橈尺側(cè)腕屈??；拮抗肌主要是位于上肢外側(cè)的伸肌肌群，包括三角肌前部肌束、肱三頭肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌等［11］。下肢痙攣的主動(dòng)肌主要為大腿前內(nèi)方及小腿后方的肌群，包括股四頭肌、內(nèi)收肌群、腓腸肌、比目魚肌等，拮抗肌則主要為半腱肌、股二頭肌、臀中肌、脛骨前肌、趾長(zhǎng)短伸肌、腓骨長(zhǎng)短肌等［12］。基于對(duì)偏癱后肢體功能恢復(fù)的發(fā)展階段的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣的治療重點(diǎn)，應(yīng)該在于協(xié)調(diào)肌群的肌張力，即強(qiáng)化上肢伸肌及下肢屈肌的運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)主動(dòng)肌與拮抗肌的張力，從而促進(jìn)肢體從痙攣階段向分離運(yùn)動(dòng)階段的轉(zhuǎn)換，進(jìn)而恢復(fù)為正常運(yùn)動(dòng)模式［13］。

交互抑制原理及機(jī)制。交互抑制原理［14］是指當(dāng)刺激原動(dòng)?。ㄖ鲃?dòng)肌）產(chǎn)生興奮收縮時(shí)，相對(duì)的拮抗肌會(huì)受到抑制，導(dǎo)致拮抗肌舒張，這樣就能有效地避免相互拮抗的兩塊肌肉同步收縮所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)失調(diào)。其機(jī)制如下：當(dāng)骨骼肌受到刺激而收縮時(shí)，肌梭中的牽張感受器受到牽拉，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過(guò)Ⅰa型傳入神經(jīng)將信號(hào)傳遞至脊髓Ⅰa神經(jīng)元并使其易化，這導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的拮抗肌受到抑制，從而抑制拮抗肌的收縮［12］。所以，在治療中風(fēng)后肢體痙攣時(shí)，可通過(guò)針刺拮抗肌，以加強(qiáng)拮抗肌收縮，同時(shí)在交互抑制的作用下，抑制主動(dòng)肌痙攣，從而協(xié)調(diào)二者肌張力，實(shí)現(xiàn)緩解痙攣、改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的。

1.2 中醫(yī)相關(guān)理論

痙攣屬中醫(yī)“痙證”、“筋病”范疇。關(guān)于痙攣的病因病機(jī)，《難經(jīng)》中提出“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急。陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急?！敝赋鲇捎陉庩?yáng)蹺脈分別位于肢體的陰面和陽(yáng)面，所以當(dāng)病位在陰蹺脈時(shí)，則肢體陽(yáng)面弛緩而陰面拘急；當(dāng)病位在陽(yáng)蹺脈時(shí)，則肢體陰面弛緩而陽(yáng)面拘急。由此可知陰陽(yáng)失于平衡是本病的病機(jī)之一。除此之外，《醫(yī)貫·中風(fēng)要旨》有“水不榮筋”，認(rèn)為經(jīng)筋失養(yǎng)也是引起痙攣的病因之一，肝主筋，五行屬木，為水之子，木失水養(yǎng)則導(dǎo)致經(jīng)筋拘急而痙攣，與之互相印證的是《素問(wèn)·萎論》也有“筋膜干則筋急而攣”的描述?！鹅`樞·邪客》又提出肢體痙攣是“邪氣惡血”停滯于筋骨關(guān)節(jié)所致，《景岳全書·非風(fēng)》也認(rèn)為“氣中無(wú)血”是肢體抽掣拘攣的原因，說(shuō)明氣血不利也可致痙攣。關(guān)于本病的針刺治療，《內(nèi)經(jīng)》曰“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)”，故針刺經(jīng)脈可達(dá)到調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的目的?！鹅`樞》謂“凡刺之道……補(bǔ)陰瀉陽(yáng)”，指出調(diào)和陰陽(yáng)是針刺的重要治療作用之一。本病具體的針刺治療方法在《靈樞·熱病》中有記載：“偏枯……病在分肉之間，巨針取之，益其不足，損其有余”，提出病位在肌肉，可通過(guò)針刺補(bǔ)瀉方法治療，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。

2 臨床應(yīng)用

近年來(lái)，大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)了針刺拮抗肌治療中風(fēng)后肢體痙攣的療效［15］。有研究表明，電針拮抗肌腧穴能提高拮抗肌肌梭興奮性，抑制拮抗肌萎縮，顯著改善肢體痙攣，重建大腦皮質(zhì)功能區(qū)，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及提高患者自理能力［16-19］。

2.1 上肢

中風(fēng)偏癱肢體痙攣患者的上肢處于屈肌痙攣模式，基于交互抑制原理，宜刺激上肢伸肌，從而拮抗上肢屈肌以緩解痙攣。蘇美鑾［11］選取拮抗肌上的穴位治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者，所選穴位包括肩髃、臂臑（三角?。?，臑會(huì)、天井（肱三頭?。?，四瀆（尺側(cè)腕伸?。?，外關(guān)（指伸?。?，陽(yáng)溪（拇短伸?。珰v（橈側(cè)腕短伸肌、拇長(zhǎng)展肌腱），治療后患者上肢痙攣程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力較治療前明顯改善。區(qū)別于直刺拮抗肌穴位，還有研究者以其他針刺手法來(lái)刺激拮抗肌。如劉悅等［20］采用透刺：肩髃透臂臑、臑會(huì)透天井、外關(guān)透四瀆、偏歷透陽(yáng)溪，通過(guò)以上手法可刺激對(duì)應(yīng)拮抗肌收縮，促進(jìn)肩外展、伸肘、伸腕、伸指，從而緩解患側(cè)上肢的痙攣。由于肌肉止點(diǎn)與肌腹的結(jié)構(gòu)及功能的不同，針刺的效果也有不同，故楊翊等［21］除了針刺拮抗肌肌腹，還選取了主動(dòng)肌肌止點(diǎn)進(jìn)行針刺治療，前者提高拮抗肌張力以強(qiáng)化伸肌運(yùn)動(dòng)，后者可降低主動(dòng)肌肌張力以拮抗屈肌運(yùn)動(dòng)，二者聯(lián)合能調(diào)節(jié)屈伸肌的紊亂關(guān)系，緩解上肢痙攣狀態(tài)。張兆星等［22］在針刺拮抗肌的基礎(chǔ)上，同時(shí)在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)上施以溫針灸，以緩解腦卒中后上肢痙攣，發(fā)現(xiàn)針灸并用療效更佳。針刺患側(cè)拮抗肌上的穴位之所以能改善上肢功能，其機(jī)制可能與針刺對(duì)脊髓環(huán)路的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。研究表明，針刺可有效抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮，減弱脊髓對(duì)骨骼肌的下行興奮作用，從而降低肌張力，進(jìn)而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能［23］。

2.2 手

手作為人體重要組成部分，其正常活動(dòng)可完成各種精巧而復(fù)雜的工作，在日常生活中起著舉足輕重的作用。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，針刺能夠有效改善腦卒中后手功能障礙，并且相較于單純康復(fù)治療，針刺在緩解痙攣程度、改善手活動(dòng)功能及提高患者自理能力等方面療效更佳［24］。李煜超［7］將手部肌肉進(jìn)行區(qū)域化治療，因手部痙攣肌主要是屈肌肌群，故將伸肌肌群進(jìn)行分區(qū)取穴以拮抗痙攣：肘部伸展區(qū)（天井、手三里）、腕手背伸區(qū)（四瀆、外關(guān)）、拇指外展區(qū)（曲池、列缺）及小指外展區(qū)（支正、后溪），發(fā)現(xiàn)背伸肌拮抗電針?lè)ǒ熜?yōu)于常規(guī)電針針刺法。沈杰等［25］選取指伸肌和拇長(zhǎng)展肌進(jìn)行針刺運(yùn)動(dòng)治療，以提高指伸肌肌力，拮抗痙攣的指屈肌，同時(shí)該療法可抑制共同運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)手部正常的運(yùn)動(dòng)模式。張杉杉等［26］考慮到中風(fēng)后手指拘攣是“陽(yáng)緩而陰急”（屈而不伸）的表現(xiàn)，故在手的陽(yáng)面（背面）的上八邪、合谷穴施以合谷刺，結(jié)合直刺后溪穴，發(fā)現(xiàn)此法治療中風(fēng)后手功能障礙相較于常規(guī)刺法針感更強(qiáng)、療效更佳。黃愛(ài)云［27］使用針刺三陽(yáng)穴刺激拮抗肌肌腱：陽(yáng)溪穴（拇短伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱），陽(yáng)池穴（指總伸肌腱），陽(yáng)谷穴（尺側(cè)腕伸肌腱），配合八邪穴治療中風(fēng)后腕手功能障礙，發(fā)現(xiàn)此法可明顯提高患者中風(fēng)后腕手部的活動(dòng)范圍，促進(jìn)手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2.3 下肢

治療下肢伸肌痙攣的中風(fēng)偏癱患者時(shí)，王欣宇［28］采用電針治療拮抗肌上的穴位：殷門、環(huán)跳、居髎、陽(yáng)陵泉，治療后發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢步行功能有明顯改善。朱皓［12］則進(jìn)一步對(duì)此療法進(jìn)行細(xì)化，將其針刺的穴位與對(duì)應(yīng)的拮抗肌及拮抗的異常運(yùn)動(dòng)模式一一對(duì)應(yīng)，選取髀關(guān)穴（刺激闊筋膜張肌、縫匠肌，拮抗股四頭肌過(guò)度收縮引起的髖、膝過(guò)伸），足三里與條口穴（刺激趾長(zhǎng)伸肌和脛骨前肌，拮抗踝關(guān)節(jié)過(guò)伸），陽(yáng)陵泉（刺激腓骨長(zhǎng)短肌，拮抗足內(nèi)翻），殷門穴（收縮腘繩肌，拮抗膝部過(guò)伸），附陽(yáng)穴（刺激跟健，拮抗腓腸肌和比目魚肌痙攣），發(fā)現(xiàn)治療后下肢痙攣程度較對(duì)照組明顯改善。孫桃等［29］在電針拮抗肌腧穴的基礎(chǔ)上，結(jié)合Bobath技術(shù)治療中風(fēng)痙攣性偏癱患者，發(fā)現(xiàn)相較于針刺主動(dòng)肌組，針刺拮抗肌更能緩解痙攣，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。還有研究者通過(guò)針刺調(diào)節(jié)主肢體運(yùn)動(dòng)的陰、陽(yáng)蹺脈的方法，強(qiáng)化下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的交互抑制，興奮拮抗肌、抑制痙攣肌，以平衡 二者肌張力，從而治療腦卒中后下肢平衡功能障礙，與對(duì)照組相比療效更好［30］。

2.4 足

中風(fēng)后痙攣性偏癱患者下肢的伸肌痙攣模式在足部的表現(xiàn)主要是踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，即足下垂、足內(nèi)翻。有臨床研究表明，針刺拮抗肌結(jié)合辨證取穴可改善缺血性卒中偏癱患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，緩解關(guān)節(jié)痙攣，提高患者自理能力，其作用機(jī)制可能與恢復(fù)拮抗肌的運(yùn)動(dòng)單位功能有關(guān)［31-32］。

足下垂。中風(fēng)偏癱患者出現(xiàn)足下垂主要的原因是小腿三頭?。枘c肌及比目魚?。┻^(guò)度痙攣，對(duì)應(yīng)的拮抗肌主要為脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌等。在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)與中醫(yī)針刺療法相結(jié)合的基礎(chǔ)上，王爭(zhēng)等［33］采用恢刺針?lè)ù碳ま卓辜∩系年?yáng)陵泉、足三里、解溪等穴以治療腦卒中后足下垂，發(fā)現(xiàn)患者脛骨前肌及小腿三頭肌的肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢運(yùn)動(dòng)功能經(jīng)治療后均有顯著改善。也有研究通過(guò)電針刺激患側(cè)脛骨前肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)來(lái)治療中風(fēng)后足下垂，調(diào)節(jié)電流至踝關(guān)節(jié)主動(dòng)做背屈動(dòng)作，同時(shí)施以康復(fù)訓(xùn)練，使踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一方面可增加肌群力量以防止肌肉萎縮，另一方面可改善局部血液循環(huán)，加快局部代謝，為踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供能量物質(zhì)［34］。

足內(nèi)翻。中風(fēng)偏癱患者足內(nèi)翻的形成是由于足部?jī)?nèi)翻肌群（脛骨前肌和脛骨后?。┋d攣，對(duì)應(yīng)的拮抗肌，即外翻肌群（腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌）力量不足，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外張力不均衡所致［35］。安洋［35］發(fā)現(xiàn)電針針刺拮抗肌上的腧穴陽(yáng)陵泉（腓骨長(zhǎng)?。?、懸鐘（腓骨短?。?、丘墟和足臨泣（趾長(zhǎng)伸?。┛捎行Ц纳浦酗L(fēng)后足內(nèi)翻。劉剛等［36］選腓骨長(zhǎng)肌起點(diǎn)、腓骨短?。ɡ鲅ㄉ?.5寸）為靶點(diǎn)進(jìn)行治療，以此協(xié)調(diào)脛骨前后肌和腓骨長(zhǎng)短肌之間肌張力的平衡，緩解痙攣從而達(dá)到治療足內(nèi)翻的目的。張燕敏等［37］用電針針刺拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)（腓骨長(zhǎng)、短肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)）的方法來(lái)治療腦卒中足內(nèi)翻，發(fā)現(xiàn)此法能顯著緩解踝關(guān)節(jié)的痙攣，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而實(shí)現(xiàn)改善其步行能力。隨著傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復(fù)理念的不斷交匯融合，臨床上針刺治療足內(nèi)翻的研究方案越來(lái)越具有多樣性，臨床研究表明，針刺拮抗肌結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、減重訓(xùn)練等現(xiàn)代康復(fù)手段，療效顯著［38］。

3 小 結(jié)

針刺拮抗肌療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論的基礎(chǔ)上，融合了現(xiàn)代解剖學(xué)以及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)，經(jīng)臨床實(shí)踐的證實(shí)后，綜合匯總而得出來(lái)的臨床治療方法。針刺拮抗肌療法已被大量臨床研究證明在緩解中風(fēng)偏癱肢體痙攣、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及恢復(fù)患者日常生活能力等方面療效顯著，并且具有副作用小，易于被患者所接受的優(yōu)點(diǎn)。不足之處在于目前在操作上缺乏規(guī)范性，如具體的取穴方法、針刺方法、針刺強(qiáng)度、得氣標(biāo)準(zhǔn)、治療時(shí)間等，還需進(jìn)一步規(guī)范具體操作手法。也更需要大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)研究為臨床標(biāo)準(zhǔn)化提供參考。