楊志剛，陶四明，魏巍，賈吉，陳珊珊，代華磊，普順華

云南大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明650021

持續(xù)性心房顫動(dòng)目前尚無統(tǒng)一的射頻消融治療方案，主要以環(huán)雙側(cè)肺靜脈消融達(dá)到電隔離為基石，輔以附加線性消融和碎裂電位消融為補(bǔ)充方案［1-3］，包括環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融、左心房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融、三尖瓣峽部線消融（2C+2L或2C+3L，即環(huán)肺靜脈前庭消融2個(gè)圈+2條線或3條線）等。多數(shù)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后即刻并不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需電復(fù)律或藥物復(fù)律來轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，再進(jìn)一步驗(yàn)證消融線是否完全阻滯以及行高密度標(biāo)測(cè)后行左心房基質(zhì)改良。心房顫動(dòng)漸進(jìn)式射頻消融術(shù)是在環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融的基礎(chǔ)上，如果患者不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，再進(jìn)行其他線性消融，包括左心房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融、三尖瓣峽部線消融，如果仍不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，則使用藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。然而電復(fù)律可能導(dǎo)致三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)模型移位，增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。尼非卡蘭是一種單純的新型鉀離子通道阻滯劑［4］。本中心電生理團(tuán)隊(duì)前期相關(guān)研究［5］提示，與胺碘酮相比，射頻消融術(shù)中使用尼非卡蘭具有良好的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律效果，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短，具有良好的安全性。本研究觀察了漸進(jìn)式射頻消融術(shù)中完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融后房顫未糾正的患者靜脈給予尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月—2020年7月云南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的76例持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，均接受漸進(jìn)式射頻消融術(shù)治療；其中36例（A組）完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融后心房顫動(dòng)未轉(zhuǎn)為竇性心律，即靜脈給予尼非卡蘭進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)；40例（B組）完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融后心房顫動(dòng)未轉(zhuǎn)為竇性心律，即行左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融，心房顫動(dòng)仍未糾正，即靜脈給予尼非卡蘭進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)。A組患者中，男24例、女12例，年齡（64.6±9.6）歲，有吸煙史21例、有飲酒史20例、合并高血壓27例、合并冠心病6例、合并糖尿病6例，房顫病程［12.5（10，18.5）］個(gè)月，左心房前后徑（41.6±7.7）mm；B組患者中，男22例、女18例，年齡（65.1±9.9）歲，有吸煙史19例、有飲酒史19例、合并高血壓29例、合并冠心病7例、合并糖尿病7例，房顫病程［13（11，21.75）］個(gè)月，左心房前后徑（42.3±6.3）mm；兩組患者基本資料有可比性（P均>0.05）?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書，告知術(shù)中可能使用尼非卡蘭、電復(fù)律。

1.2 尼非卡蘭應(yīng)用方法 兩組患者在射頻消融后即給予尼非卡蘭注射液負(fù)荷量（0.3 mg/kg）靜脈注射，5 min內(nèi)注射完畢，之后予0.4 mg/（kg?h）尼非卡蘭靜脈泵入維持，持續(xù)20 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者應(yīng)用尼非卡蘭后轉(zhuǎn)復(fù)情況，包括竇性心律、規(guī)律性心房撲動(dòng)、仍為心房顫動(dòng)；②手術(shù)時(shí)間、X射線透視時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)；③心包填塞等手術(shù)并發(fā)癥；④早期房性心律失常復(fù)發(fā)情況：射頻消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速，如持續(xù)時(shí)間≥30 s，則視為早期房性心律失常復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fis h er精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者應(yīng)用尼非卡蘭后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者19例、規(guī)律性心房撲動(dòng)者14例、仍為心房顫動(dòng)者3例，B組患者應(yīng)用尼非卡蘭后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者22例、規(guī)律性心房撲動(dòng)者12例、仍為心房顫動(dòng)者6例，兩組患者應(yīng)用尼非卡蘭后轉(zhuǎn)復(fù)情況相比，P>0.05。

A組患者手術(shù)時(shí)間（172.3±34.7）min、X射線透視時(shí)間（27.6±10.8）min，B組患者手術(shù)時(shí)間（201.0±40.1）min、X射線透視時(shí)間（35.8±9.8）min，兩組相比，P均<0.05。

A組患者發(fā)生心包填塞0例、早期房性心律失常復(fù)發(fā)11例，A組患者發(fā)生心包填塞1例、早期房性心律失常復(fù)發(fā)12例，兩組相比，P均>0.05。

3 討論

維持心房顫動(dòng)的重要基質(zhì)是前庭基質(zhì)，環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融是心房顫動(dòng)射頻消融治療的基石，對(duì)前庭基質(zhì)改良在房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持中具有重要的作用。有研究［6］提出，左心房基質(zhì)亦可能與部分房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。竇性心律下左心房低電壓區(qū)的存在可能與心房基質(zhì)纖維化、心房肌排列紊亂、電偶聯(lián)差傳導(dǎo)延緩以及傳導(dǎo)的不均一性等有關(guān)，這些低電壓區(qū)被認(rèn)為是評(píng)估心房疾病進(jìn)展和預(yù)后的預(yù)測(cè)因子［7］。另有研究［8］顯示，左心房存在瘢痕可能與心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，但并不清楚左心房基質(zhì)對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的影響。這是由于部分低電壓標(biāo)測(cè)在房顫節(jié)律下進(jìn)行，并非正常竇性傳導(dǎo)性下的低電壓區(qū)，有些低電壓區(qū)可能在恢復(fù)竇性心律后不復(fù)存在。

蔚有權(quán)等［9］研究結(jié)果提示，對(duì)于非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，在雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離及三尖瓣峽部阻滯的基礎(chǔ)上，給予電復(fù)律后在竇性心律下標(biāo)測(cè)出左心房基質(zhì)，針對(duì)性進(jìn)行個(gè)體化基質(zhì)改良，較步進(jìn)式消融策略的手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間縮短，消融成功率提高，術(shù)后房速發(fā)生率低。何利偉等［10］研究結(jié)果顯示，環(huán)肺靜脈前庭消融對(duì)前庭基質(zhì)的改良提高了尼非卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。此外，OKISHIGE等［11］對(duì)42例持續(xù)性房顫患者在靜脈注射尼非卡蘭前后經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管進(jìn)行了電復(fù)律，結(jié)果顯示在應(yīng)用尼非卡蘭后顯著提高對(duì)持續(xù)性房顫患者的電復(fù)律效果，且沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本中心前期研究提示，尼非卡蘭與胺碘酮相比具有良好的轉(zhuǎn)復(fù)效果，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短，具有良好的安全性［5］。

本研究通過對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者行漸進(jìn)式射頻消融術(shù)不同階段給予靜脈應(yīng)用尼非卡蘭進(jìn)行干預(yù)，提示在持續(xù)性心房顫動(dòng)漸進(jìn)式消融術(shù)式中完成環(huán)雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融后仍為心房顫動(dòng)者應(yīng)用尼非卡蘭較完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭消融、左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融后仍為心房顫動(dòng)者應(yīng)用尼非卡蘭可以縮短手術(shù)操作時(shí)間、減少透視時(shí)間；手術(shù)并發(fā)癥心包填塞發(fā)生率、早期房性心律失常復(fù)發(fā)情況無顯著差異。兩組患者應(yīng)用尼非卡蘭后轉(zhuǎn)為竇性心律情況提示，對(duì)于病程較長的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者增加左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融并不能顯著增加竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率。臨床工作中常有心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)同時(shí)存在，應(yīng)用尼非卡蘭使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為規(guī)律性房撲，雖不能直接轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，但使此類心律失常的特征及機(jī)制更易識(shí)別，有利于對(duì)其折返環(huán)路標(biāo)測(cè)及關(guān)鍵峽部進(jìn)行干預(yù)，從而消融策略個(gè)體化；另外應(yīng)用尼非卡蘭具有良好的轉(zhuǎn)復(fù)效果，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短，具有良好的安全性，避免使用電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)致三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)模型移位、增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

持續(xù)性心房顫動(dòng)目前尚無統(tǒng)一的射頻消融治療方案，主要以環(huán)雙側(cè)肺靜脈消融達(dá)到電隔離為基石，輔以附加線性消融和碎裂電位消融為補(bǔ)充方案［1-3］。雖然輔助消融方案帶來更高的成功率，但也導(dǎo)致消融術(shù)后房性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)發(fā)生率明顯增加。模板式的射頻消融方案（2C+2L或3L）雖然能增加一定比率的單次即刻成功率，部分患者可能手術(shù)結(jié)束電生理機(jī)制仍不明確，術(shù)者為消融而機(jī)械式消融。漸進(jìn)式射頻消融方案讓治療個(gè)體化，對(duì)行漸進(jìn)式消融患者在完成雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融后仍為房顫者給予靜脈應(yīng)用尼非卡蘭有助于剝析電生理機(jī)制，消融進(jìn)一步個(gè)體化、精細(xì)化，減少不必要的手術(shù)操作時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)，避免過度消融及術(shù)后房性心律失常的發(fā)生。

綜上所述，與完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融、左房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融后仍為心房顫動(dòng)的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者相比，在完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融后發(fā)現(xiàn)患者仍為心房顫動(dòng)時(shí)靜脈應(yīng)用尼非卡蘭，可減少手術(shù)時(shí)間和X射線透視時(shí)間，且不影響轉(zhuǎn)復(fù)效果。持續(xù)性心房顫動(dòng)患者行漸進(jìn)式消融術(shù)完成雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融后仍為心房顫動(dòng)后給予靜脈應(yīng)用尼非卡蘭有助于剝析電生理機(jī)制，消融方案進(jìn)一步個(gè)體化、精細(xì)化，減少不必要的操作時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。本研究探索持續(xù)性心房顫動(dòng)患者射頻消融治療方案由復(fù)雜向簡(jiǎn)單化，模板式向個(gè)體化、精細(xì)化的轉(zhuǎn)變對(duì)手術(shù)時(shí)間、X射線透視時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥以及觀察3個(gè)月內(nèi)早期房性心律失常復(fù)發(fā)病例情況，由于研究病例數(shù)偏少、觀察時(shí)間短，仍需要多中心、大樣本，中遠(yuǎn)期臨床觀察，以積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床工作。