呂永昌,張旭剛,徐輝,夏桂蘭,王昆
安寧市第一人民醫(yī)院胸外科,昆明650300
肺癌是當(dāng)前世界上最常見(jiàn)的惡行腫瘤之一,同時(shí)也是引起癌癥死亡的主要原因,其中非小細(xì)胞肺癌是主要的肺癌類型,占所有病例的80%~85%[1]。近年來(lái),盡管在肺癌的診斷和治療方面取得了重大進(jìn)展,但目前非小細(xì)胞肺癌患者5年生存率仍低于15%,主要由于非小細(xì)胞肺癌診斷時(shí),約50%患者已出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致其預(yù)后不良,因此肺癌的早期診斷對(duì)于肺癌患者的治療和預(yù)后有非常重要的意義[1-2]。非小細(xì)胞肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為腦、肝、腎上腺和骨,而小腸轉(zhuǎn)移者臨床十分少見(jiàn)[2]。非小細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移因其癥狀不明顯,常被誤診為普通消化道疾病,當(dāng)轉(zhuǎn)移性病灶進(jìn)行性生長(zhǎng),出現(xiàn)腫瘤壓迫腸道、腫瘤壞死潰瘍脫落導(dǎo)致穿孔、梗阻、套疊及出血等并發(fā)癥時(shí),常提示患者病情出現(xiàn)惡化,預(yù)后不佳[3]。本研究回顧性分析了2例非小細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移患者的臨床資料,探討非小細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移的有效診斷及治療方法。
患者1,男性,55歲,2021年1月20日因“腹痛、腹脹5小時(shí)”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,初步診斷為肺占位性病變、小腸占位性病變及腸梗阻,給予患者灌腸治療后好轉(zhuǎn)。10 d后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行胸部CT檢查(圖1),CT檢查結(jié)果顯示:右肺下葉背段占位,雙肺散在多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)影,縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示伴強(qiáng)化。行右肺下葉腫瘤CT引導(dǎo)下穿刺活檢,依據(jù)病理檢查結(jié)果診斷為肺腺癌。免疫組化結(jié)果顯示:CK7(+)、EGFR(弱+)、NapsinA(+)、p40(-)、Syn(-)、TTF-1(+)。因患者存在腸梗阻,給予患者結(jié)腸鏡、膠囊胃鏡檢查,結(jié)腸鏡活檢提示:結(jié)腸息肉,后因膠囊胃鏡梗阻于小腸腫瘤處,行全腹部增強(qiáng)CT檢查,結(jié)果提示:①腹腔小腸腸管擴(kuò)張、積氣、積液,可見(jiàn)液平,局部腸壁可疑增厚,腸系膜脂肪密度增高,左側(cè)中上腹部腸系膜間可見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)影,考慮腸系膜扭轉(zhuǎn)并腸梗阻,網(wǎng)膜孔疝不能除外;②左下腹局部腸壁外可疑57 mm類軟組織密度腫塊,臨近內(nèi)側(cè)腸系膜脂肪密度增高。2021年2月11日,患者接受腹腔鏡探查+中轉(zhuǎn)開(kāi)腹小腸腫瘤切除+小腸內(nèi)異物取出+小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)+腸黏連松解術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn)腫瘤組織大小2.5 cm×1 cm×1 cm,癌組織侵及腸壁全層至漿膜層并多發(fā)癌結(jié)節(jié)形成;可見(jiàn)脈管瘤栓,神經(jīng)(-),兩斷端切緣(-),腸周淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示:(小腸)惡性上皮性腫瘤,結(jié)合病史、HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果考慮為轉(zhuǎn)移性腺癌。免疫組化結(jié)果顯示:MSH2(+)、MSH6(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、CK7(+)、TTF-1(小灶+)、NapsinA(-)、p63(部分+)、CK(+)、CDX2(-)、Villin(-)、CK20(-)、Ki-67(40%+)、Vimentin(-)、CgA(-)、CD56(-)、Syn(-)、CD117(-)、Dog-1(-)、S-100(-)、PsAP(-)、Hepatocyte(-)、GPC-3(小灶弱+)。2021年2月20日,患者肺腫瘤組織高通量測(cè)序提示:KRAS基因突變。因無(wú)合適靶向治療藥物,給予患者紫杉醇白蛋白結(jié)合型+順鉑+帕博利珠單抗進(jìn)行化學(xué)治療和免疫治療,原發(fā)病灶持續(xù)縮小,目前在持續(xù)隨訪中。
圖1 患者1的胸部CT檢查圖像
患者2,男性,55歲,2021年3月10日因“腹痛1月余”于外院接受胸部CT檢查,結(jié)果提示:左肺上葉占位性病變,大小5.7 cm×4.8 cm×5.4 cm,內(nèi)可見(jiàn)空洞。5 d后來(lái)我院就診,胸部CT檢查結(jié)果顯示(圖2):左肺上葉前段及上舌段見(jiàn)一類圓形厚壁空洞占位,囊壁厚薄不均,壁內(nèi)、壁外均可見(jiàn)多個(gè)壁結(jié)節(jié),大小約5.3 cm×5.2 cm×5.4 cm。腹部CT檢查結(jié)果顯示(圖3):遠(yuǎn)端空腸腸腔外見(jiàn)軟組織密度影占位,大小約3.6 cm×2.7 cm,邊界尚清。給予患者支氣管鏡活檢,左肺上葉氣管腫物活檢診斷為鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果:TTF-1(-)、NapsinA(-)、p63(+)、p40(+)。給予患者1周期紫杉醇白蛋白結(jié)合型+卡鉑化療聯(lián)合替雷利珠單抗免疫治療。2021年3月10日,患者肺腫瘤組織高通量測(cè)序提示:c-MET基因突變。給予患者克唑替尼靶向治療,口服,250 mg一次,每天2次,數(shù)日后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀,服用昂丹司瓊片止吐,后因腹痛、腹脹、惡心嘔吐,將克唑替尼劑量調(diào)整為250 mg每天一次,惡心嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2021年5月3日,患者因“惡心嘔吐數(shù)次伴劇烈腹痛”再次就診,腹部CT檢查提示腸穿孔。2021年5月4日,急診行剖腹探查+小腸部分切除+腸吻合術(shù)治療,腫瘤大小3 cm×2 cm×2 cm,血管、神經(jīng)見(jiàn)癌累及,淋巴結(jié)(1/12)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后小腸腫瘤組織病理檢查診斷為轉(zhuǎn)移性鱗癌,免疫組化結(jié)果:CDX-2(-)、CK(+)、CK7(部分+)、Villin(-)、Ki67(約30%+)、P63(+)、P40(+)、CGA(-)、SYN(-)、CK5/6(+)、Vimentin(-),CD56(-)。術(shù)后患者繼續(xù)服用克唑替尼(250 mg,每天2次)治療,原發(fā)病灶持續(xù)縮小,目前在持續(xù)隨訪中。
圖2 患者2的胸部CT檢查圖像
圖3 患者2的腹部CT檢查圖像
肺癌是目前世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道表明,肺癌消化道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不到2%。相比之下,有研究人員通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)肺癌轉(zhuǎn)移至消化道發(fā)病率高于實(shí)際確診率,約5%~15%[5]。肺癌小腸轉(zhuǎn)移確診率低有多方原因,目前認(rèn)為與以下因素有關(guān):①肺癌小腸轉(zhuǎn)移者少見(jiàn),臨床醫(yī)生對(duì)于此類疾病的認(rèn)識(shí)不足,易誤診和漏診;②肺癌發(fā)生小腸轉(zhuǎn)移早期無(wú)明顯消化道癥狀,當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)明顯并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔、消化道大出血、腸套疊等引起急腹癥時(shí)就診,一般在手術(shù)治療后病理檢查時(shí)確診[6];③目前肺癌小腸轉(zhuǎn)移的檢查手段和費(fèi)用局限性,膠囊內(nèi)鏡設(shè)備要求高,而PET-CT檢查價(jià)格昂貴,目前尚未成為常規(guī)開(kāi)展檢查項(xiàng)目。目前研究[7]發(fā)現(xiàn),肺癌消化道轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是小腸,病灶多位于回腸、空腸、十二指腸。在分析比較手術(shù)后病理學(xué)分型后發(fā)現(xiàn),肺癌小腸轉(zhuǎn)移以非小細(xì)胞肺癌最常見(jiàn),主要包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌[8]。
肺癌小腸轉(zhuǎn)移途徑目前認(rèn)為主要通過(guò)血液和淋巴轉(zhuǎn)移,即脊柱靜脈、腹膜后縱隔和腸系膜的淋巴節(jié)[9],這主要與小腸本身解剖有關(guān)。本研究中2例患者的小腸轉(zhuǎn)移的途徑推測(cè)可能有兩種:①血液轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移;②種植轉(zhuǎn)移,即由于長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰,腫瘤細(xì)胞脫落隨痰液吞入消化道,粘附于腸壁形成種植轉(zhuǎn)移。
本研究中2例患者的腹部癥狀表現(xiàn)為腸梗阻、腸穿孔急腹癥,其轉(zhuǎn)移部位為小腸,在臨床工作中十分罕見(jiàn)。臨床工作中,肺癌小腸轉(zhuǎn)移常需依靠手術(shù)后的病理學(xué)結(jié)果及免疫組化結(jié)果確診。ROSSI等[10]報(bào)道了18例患者的病理標(biāo)本在經(jīng)過(guò)一些特異性的免疫組化標(biāo)記如TTF1、CDX2、CK7和CK20的檢查后,有利于提高小腸原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移灶診斷率,為后期治療提供基礎(chǔ)。肺癌小腸轉(zhuǎn)移的治療目前仍存在爭(zhēng)議,特別是對(duì)無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)移灶是否需要行切除手術(shù)尚無(wú)定論。DI等[11]通過(guò)分析57例肺癌小腸轉(zhuǎn)移病例和3項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),肺癌小腸轉(zhuǎn)移的預(yù)后一般較差,中位生存期不超過(guò)3個(gè)月;肺癌小腸轉(zhuǎn)移如果出現(xiàn)消化道出血、穿孔或梗阻的情況,評(píng)估患者身體狀況后,給予姑息性小腸腫瘤切除手不僅可以改善患者癥狀,還有利于后期抗腫瘤治療,提高患者生存時(shí)間。LIU等[12]報(bào)道了肺癌腸道轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔或其他急腹癥時(shí),給予手術(shù)治療后,放療或化療可以提高患者的生存率。對(duì)肺癌小腸轉(zhuǎn)移治療方案中,尤其是已經(jīng)行小腸手術(shù)的患者,其治療仍以肺癌一線治療為主,目前主要有化療、放療、免疫治療、靶向治療以及各種聯(lián)合治療?;熞院K兩藥的化療方案為主[13]。腫瘤免疫學(xué)的迅速發(fā)展,肺癌的免疫治療取得了突破性進(jìn)展。幾項(xiàng)大型臨床研究[14-16]發(fā)現(xiàn),PD-1/PD-L1抑制劑在晚期非小細(xì)胞肺癌治療中的療效性及安全性高于單純化療方案。有研究[17]針對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌隨機(jī)進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn),對(duì)照組給予一線抗腫瘤化療方案,實(shí)驗(yàn)組給予抗腫瘤免疫聯(lián)合化療,通過(guò)對(duì)比兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞免疫指標(biāo)、體液免疫指標(biāo)與患者近、遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示中晚期非小細(xì)胞肺癌化療聯(lián)合免疫治療可提高患者壽命及生活質(zhì)量。本研究中患者1行化療聯(lián)合免疫治療,患者2進(jìn)行1周期化療聯(lián)合免疫治療后,患者基因檢測(cè)提示c-MET突變,治療方案更改為克唑替尼治療[18]。
通過(guò)對(duì)2例患者的診治資料分析,我們得到以下啟示:①臨床工作中若肺癌患者有消化道癥狀時(shí),應(yīng)警惕是否存在消化道轉(zhuǎn)移,需進(jìn)一步明確診斷;②肺癌小腸轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差,常出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移,小腸轉(zhuǎn)移若出現(xiàn)穿孔、梗阻等急腹癥情況或活動(dòng)性出血時(shí),在充分評(píng)估原發(fā)腫瘤的情況后,給予手術(shù)治療姑息切除病灶,可以改善患者癥狀,有利于進(jìn)一步治療;③如何通過(guò)免疫組化更加精準(zhǔn)判斷小腸腫瘤病理為原發(fā)或者由肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,病理科需提高其準(zhǔn)確率避免因誤診導(dǎo)致病情惡化;④針對(duì)非小細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移治療方案仍以肺惡性腫瘤個(gè)體化治療為主,給予中晚期非小細(xì)胞肺癌患者免疫治療聯(lián)合化療治療能夠有效延長(zhǎng)患者生命,提高患者生存質(zhì)量;⑤針對(duì)有小腸轉(zhuǎn)移但未出現(xiàn)明顯消化道癥狀患者,在抗腫瘤治療過(guò)程中密切觀察其消化道情況,避免腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)壞死脫落導(dǎo)致腸壁局部出血、感染,甚至是穿孔情況的出現(xiàn)。
綜上所述,非小細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移一般出現(xiàn)在晚期肺惡性腫瘤,對(duì)于已經(jīng)明確診斷為肺惡性腫瘤的患者,無(wú)論分期早晚,全腹部CT平掃、MRI平掃應(yīng)作為常規(guī)檢查,必要時(shí)給與增強(qiáng)掃描檢查,若懷疑消化道存在占位性病變時(shí),可以給與小腸鏡、膠囊胃鏡、結(jié)腸鏡檢查,有條件者可以行PET-CT檢查。當(dāng)考慮存在小腸惡性腫瘤時(shí)選擇最佳病理檢測(cè)方案明確腫瘤來(lái)源,考慮轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)選擇個(gè)體化治療方案,如患者身體狀況允許,且病灶可切除情況下給與切除小腸病灶,可以預(yù)防因腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻、腸穿孔等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,患者總生存期及生活質(zhì)量有望改善。