任秋健，武亞飛，郭沖，袁峰，李洪偉

1徐州醫(yī)科大學研究生學院，江蘇徐州221000；2徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科

腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）現(xiàn)已廣泛應用于治療各種腰椎退行性病變。但是，由于行PLIF手術(shù)時肌肉組織剝離較多，對椎管靜脈叢損傷較重，術(shù)后引流量較大，可能導致嚴重貧血、硬膜外血腫以及切口感染等并發(fā)癥。因此，如何降低PLIF手術(shù)的失血量已經(jīng)成為骨科醫(yī)生著重關(guān)注的問題［1］。氨甲環(huán)酸（TXA）作為一種抗纖維蛋白溶解劑，通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，從而抑制纖溶酶原的活化過程，進而起到止血的作用。既往相關(guān)文獻［2］已證明，TXA應用于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可有效的減少手術(shù)出血量以及降低圍手術(shù)期的輸血率，從而預防手術(shù)出血過多所引發(fā)的并發(fā)癥。同時有研究［3-4］表明，TXA在應用于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時并不會增加患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞等血栓事件的風險。但既往研究中TXA用于脊柱手術(shù)大多局限于靜脈應用，靜脈滴注聯(lián)合局部灌洗應用TXA能否有效且安全地減少PLIF手術(shù)失血量，目前關(guān)于這方面的研究較少［5］。本研究觀察了PLIF患者圍手術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部灌洗TXA的止血效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2020年9月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科初次行單節(jié)段PLIF手術(shù)治療的患者105例。納入標準：①近期無感染、腦梗等手術(shù)禁忌癥。②年齡30～75歲。③術(shù)前肝腎功能及凝血功能無異常。排除標準：①有TXA過敏史。②凝血功能紊亂或近期使用抗血小板或抗凝血藥物。③術(shù)前彩色多普勒超聲提示有下肢血栓形成。④患者一般情況差，有急性或慢性貧血。根據(jù)TXA應用方式不同，105例將患者分為靜脈組、靜脈聯(lián)合局部用藥組、對照組，每組35例。對照組男20例、女15例，年齡（51.03±12.29）歲，BMI為（22.72±1.81）kg/m2，術(shù)前血紅蛋白（Hb）為（131.63±11.12）g/L，術(shù)前紅細胞壓 積（Hct）為41.70%±2.48%；靜脈組19例、女16例，年齡（51.83±10.63）歲，BMI為（23.72±1.65）kg/m2，術(shù)前Hb為（133.29±11.70）g/L，術(shù)前Hct為41.00%±1.86%；靜脈聯(lián)合局部組18例、女17例，年齡（51.94±11.25）歲，BMI為（23.27±1.30）kg/m2，術(shù)前Hb為（129.83±9.67）g/L，術(shù)前Hct為41.18%±1.54%；三組術(shù)前一般資料相比，各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批準文號：XYFY-2020-KL121-08。

1.2 TXA應用方法 三組患者均采取全麻，且由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。所有入組患者均行單節(jié)段PLIF。靜脈聯(lián)合局部組患者在切皮前30 min首次靜脈滴注TXA 1 000 mg，手術(shù)結(jié)束縫合切口前使用TXA 1 000 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL進行創(chuàng)口灌洗，手術(shù)結(jié)束后6 h再次靜脈滴注TXA 1 000 mg。靜脈組患者在縫合切口前使用0.9%氯化鈉溶液50 mL進行創(chuàng)口灌洗，其余處理與靜脈聯(lián)合局部組相同。對照組患者在切皮前30 min和術(shù)后6 h給予靜脈滴注與靜脈聯(lián)合局部組等量的0.9%氯化鈉溶液，手術(shù)結(jié)束縫合切口前使用0.9%氯化鈉溶液50 mL進行創(chuàng)口灌洗?？p皮前透視檢查內(nèi)固定物位置以及腰椎弧度，沖洗傷口并放置引流管1根，縫合切口。術(shù)后48 h或24 h引流量<50 mL時拔除引流管。

1.3 三組患者圍術(shù)期失血指標觀察 收集患者圍手術(shù)期的各項資料及指標，包括患者體質(zhì)量、身高、術(shù)前及術(shù)后Hb、術(shù)前及術(shù)后Hct、手術(shù)時間、輸血量、沖洗量、吸引器液體總量、術(shù)后引流量，計算顯性失血量、隱性失血量、總失血量等圍術(shù)期失血指標。根據(jù)Gross方程計算患者的總失血量：總失血量=1 000×總紅細胞丟失量/Hct平均值［6］。其中，總紅細胞丟失量=總血容量（PBV）×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）+輸血量，Hct平均值=（術(shù)前Hct+術(shù)后Hct）/2，PBV=K1×身高3（m）+K2×體質(zhì)量（kg）+K3（女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3；男 性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1）［7］。隱性失血量=總失血量-顯性失血量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量，術(shù)中失血量=吸引器液體總量-沖洗量。

1.4 三組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況觀察 術(shù)后1周進行雙下肢血管彩超檢查，觀察患者術(shù)后1周下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時間及圍術(shù)期失血指標比較三組患者手術(shù)時間及圍術(shù)期失血指標比較見表1。由表1可知，與對照組相比，靜脈組總失血量、術(shù)后引流量均降低（P均<0.05），術(shù)后Hb升高（P均<0.05）；靜脈聯(lián)合局部組總失血量、隱性失血量、顯性失血量、術(shù)后引流量均降低（P均<0.05），術(shù)后Hb、術(shù)后Hct均升高（P均<0.05）。與靜脈組相比，靜脈聯(lián)合局部組術(shù)后引流量降低（P<0.05），術(shù)后Hct升高（P<0.05）。

表1 三組患者手術(shù)時間及圍術(shù)期失血指標比較（±s）

表1 三組患者手術(shù)時間及圍術(shù)期失血指標比較（±s）

注：與對照組相比，*P<0.05；與靜脈組相比，#P<0.05。

組別對照組靜脈組靜脈聯(lián)合局部組手術(shù)時間（min）122.31±9.40 117.86±5.60 120.77±11.47總失血量（mL）1 216.83±351.32 1 017.15±167.40*919.96±176.37*隱性失血量（mL）527.12±323.43 491.01±161.85 415.68±181.22*顯性失血量（mL）689.71±92.08 526.14±32.06 504.29±73.96*術(shù)后引流量（mL）329.14±51.37 265.71±23.58*237.29±38.93*#術(shù)后Hb（g/L）98.83±11.47 107.06±11.19*110.97±10.43*術(shù)后Hct（%）31.64±3.43 32.27±1.39 33.63±1.62*#

2.2 三組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較靜脈聯(lián)合局部組發(fā)生下肢靜脈血栓1例，靜脈組發(fā)生下肢靜脈血栓1例，對照組發(fā)生下肢靜脈血栓0例，三組相比，P>0.05。

3 討論

在行PLIF治療時，由于術(shù)中操作極易累及椎管內(nèi)的靜脈叢、椎體和椎旁軟組織，引起手術(shù)創(chuàng)面大量出血從而導致失血過多，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風險，故此減少患者圍手術(shù)期的失血顯得尤為重要。除了改良手術(shù)方式可以減少圍手術(shù)期的失血量，在圍手術(shù)期使用TXA也可減少術(shù)后失血且不增加深靜脈血栓形成的風險［8］。TXA作為髖膝關(guān)節(jié)置換的常規(guī)用藥，其作用機制為通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，從而抑制纖溶酶原的活化過程，進而起到止血的作用。TXA現(xiàn)今已廣泛應用于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，且對減少圍手術(shù)期出血量的效果以及安全性已被大量文獻證實［9］。同時在應用方式上也有大量文獻報道靜脈或者局部應用TXA可以有效的降低手術(shù)出血量且不會增加血栓形成風險。WANG等［10］在Meta分析中納入1 158篇文獻，認為脊柱手術(shù)中應用TXA可明顯減少患者的失血量，從而降低輸血率。目前脊柱手術(shù)中應用TXA主要有靜脈滴注、局部灌注以及靜脈滴注聯(lián)合局部灌注使用三種方式。KUSHIOKA等［11］在非隨機對照試驗中，將60名接受單階段PLIF治療的患者分成各30名的兩組，實驗組在皮膚切開前15 min靜脈注射2 000 mg TXA，術(shù)后16 h再次接受相同劑量的TXA注射，對照組患者未接受TXA治療，研究結(jié)果顯示在PLIF手術(shù)中靜脈使用大劑量TXA可顯著減少術(shù)中和術(shù)后的出血量，同時不增加血栓發(fā)生的風險。但他并未設置靜脈聯(lián)合局部應用TXA組，所以在PLIF手術(shù)中以靜脈聯(lián)合局部這種用藥方式應用TXA的相關(guān)研究，其有效性和安全性尚不明確。

本次研究綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻［12］，在有效劑量的前提下遵循安全且個體化差異的原則，在靜脈聯(lián)合局部組患者切皮前30 min首次靜脈滴注TXA，同時在手術(shù)結(jié)束縫合切口前使用TXA創(chuàng)口內(nèi)灌洗，考慮到TXA藥物半衰期約為80 min，且單劑量給藥后血清抗纖溶活性可維持約8 h，為了維持患者血清抗纖溶活性，手術(shù)結(jié)束后6 h再次靜脈滴注同等劑量的TXA，結(jié)果證實了靜脈聯(lián)合局部應用TXA相對不應用和單純靜脈應用TXA可以進一步減少行單節(jié)段PLIF手術(shù)患者的失血量，從而減少患者術(shù)后因失血過多發(fā)生的并發(fā)癥。靜脈聯(lián)合局部組和靜脈組相較于對照組的總失血量、顯性失血量、隱形失血量有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義，但靜脈聯(lián)合局部組與靜脈組之間差異無統(tǒng)計學意義。靜脈聯(lián)合局部組術(shù)后引流量<靜脈組<對照組，三組差異具有統(tǒng)計學意義，分析原因可能是靜脈聯(lián)合局部組相較于靜脈組增加了術(shù)中局部應用TXA，其主要作用在于減少術(shù)后引流量。術(shù)后實驗室指標顯示，靜脈聯(lián)合局部組和靜脈組術(shù)后Hb明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。靜脈聯(lián)合局部組術(shù)后Hct較靜脈組和對照組也有顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義，但靜脈組和對照組差異無統(tǒng)計學意義。單獨靜脈應用TXA對患者術(shù)后Hct的影響有待進一步大樣本研究。本次研究納入患者中靜脈聯(lián)合局部組和靜脈組各發(fā)生1例下肢靜脈血栓，對照組患者未發(fā)現(xiàn)血栓，差異無統(tǒng)計學意義。既往也有相關(guān)研究［5，12］表明，在脊柱手術(shù)中靜脈或局部應用TXA并不增加其相關(guān)并發(fā)癥和血栓發(fā)生率。本次研究在之前研究的基礎上，新增加局部聯(lián)合靜脈重復應用TXA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純靜脈重復應用TXA相比，可進一步減少圍手術(shù)期出血量且并不增加血栓發(fā)生的風險。目前在脊柱手術(shù)當中TXA尚未普遍應用，但TXA可以減少患者圍手術(shù)期的出血量已成為共識。但在應用TXA過程中如何避免增加血栓發(fā)生風險仍是醫(yī)生關(guān)注的問題。WU等［13］對359名患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在給予患者入院手術(shù)常規(guī)抗凝治療的前提下給予患者大劑量TXA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并未增加血栓發(fā)生風險。

綜上所述，與單純靜脈應用和不應用TXA相比，在單節(jié)段PLIF術(shù)中靜脈滴注聯(lián)合局部灌洗TXA止血效果更好，且不增加血栓發(fā)生風險。本研究尚有不足之處，一是納入樣本量較少，二是僅對單節(jié)段PLIF患者進行研究，對于多節(jié)段PLIF手術(shù)患者應用TXA仍然需要大樣本實驗進行進一步的研究。