田晟源，徐子航，張強，王洪，范建楠

1貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽550001；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科

肩袖撕裂是一種慢性磨損性疾病，發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高［1］。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)治療肩袖撕裂成為主要治療手段。雖然手術(shù)治療極大地提高了肩袖撕裂患者的生活質(zhì)量，但肩袖的再撕裂率仍然很高，一些特殊的肩袖撕裂修補后的再撕裂率高達(dá)94%［2］。促進(jìn)肩袖愈合的研究已取得一定的進(jìn)展［3］，但其有效性及安全性尚未得到驗證，故這些方法在臨床上的應(yīng)用十分受限。因此，早期識別肩袖修補術(shù)后發(fā)生再撕裂的影響因素并及時干預(yù)，可能對提高患者術(shù)后的愈合率有著積極作用。目前國內(nèi)外對肩袖修補術(shù)后發(fā)生再撕裂影響因素的報道有較多總結(jié)，但至今缺少全面的統(tǒng)計分析。為了提高肩袖修補術(shù)后患者的生活質(zhì)量，本研究通過Meta分析，總結(jié)了肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)地檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WanFang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed），外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane等，收集肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索相關(guān)文獻(xiàn)，中文檢索詞為“肩袖、旋轉(zhuǎn)套、再撕裂、復(fù)發(fā)、影響因素、相關(guān)因素”；英文檢索詞為“Rotator Cuff，Recurrence，Retear，Risk Factors，Association Factors，Dangerous Factors，Influence Factors”。檢索時間范圍為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受肩袖修補術(shù)的患者；②病例組為隨訪期間肩袖再次撕裂的患者，對照組為隨訪期間肩袖愈合的患者；③原始文獻(xiàn)中直接提供優(yōu)勢比（odds ratio，OR）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）或能根據(jù)文獻(xiàn)計算出相關(guān)效應(yīng)量；④病例對照研究或隊列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②綜述文章、專家意見、手術(shù)技術(shù)和科學(xué)會議摘要；③研究資料不全；④無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 兩名研究人員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立地篩選文獻(xiàn)，并閱讀全文，提取資料，如遇分歧，則通過團(tuán)隊協(xié)商解決，或由有經(jīng)驗的人員仲裁。采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分標(biāo)準(zhǔn)［4］來評估文獻(xiàn)的質(zhì)量。NOS量表包括3欄（研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量）、8個項目和9個評分點，通常評分>5分即為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。從數(shù)據(jù)庫中檢索到390篇文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)［5-19］，共涉及4 038例患者，初次肩袖修補術(shù)后的再撕裂率達(dá)16.5%。15篇文獻(xiàn)的基本信息見表1。由表1可知，本研究納入的文獻(xiàn)NOS評分均較高，說明其研究結(jié)果的真實性較強，將這些研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析能夠得到較為可靠的研究結(jié)論。

表1 15篇文獻(xiàn)的基本信息

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman5.3軟件。采用Q檢驗及I2進(jìn)行異質(zhì)性定量評價，當(dāng)P>0.1且I2<50%時，認(rèn)為數(shù)據(jù)低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P<0.1或I2>50%時，認(rèn)為數(shù)據(jù)存在較大異質(zhì)性，此時進(jìn)行敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源，降低異質(zhì)性后，再采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2>85%，則認(rèn)為數(shù)據(jù)異質(zhì)性過大，不能進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 肩袖撕裂口前后徑 本研究共有6篇文獻(xiàn)［7，10，12，14-15，18］將肩袖撕裂口前后徑納入影響因素。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，數(shù)據(jù)存在較強異質(zhì)性（I2=78%，P<0.1），懷疑異質(zhì)性來源為隨訪時間不一致，故以隨訪時間≤1年和隨訪時間>1年為依據(jù)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)亞組內(nèi)異質(zhì)性均明顯下降（I2=0%，P>0.1；I2=13%，P>0.1），采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，肩袖撕裂口前后徑越大，肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險越高（隨訪時間≤1年組：O R=1.06，95%C I為1.03～1.10；隨訪時間>1年組：OR=2.5，95%CI為1.70～3.68）。

2.2 年齡 本研究共有4篇文獻(xiàn)［5，8，14，19］將年齡納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=42%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，年齡越大，肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險越高（O R=1.05，95%C I為1.04～1.07）。

2.3 肌腱回縮 本研究共有3篇研究［5，9，16］將肌腱回縮納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肌腱回縮程度越大，肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險越高（O R=3.65，95%CI為1.79～7.44）。

2.4 脂肪浸潤 本研究共有7篇文獻(xiàn)［5，11，13-14，16-18］將脂肪浸潤納入影響因素，研究間存在較大異質(zhì)性（I2=50%，P=0.06），敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源為RHEE等［17］的研究，予以剔除后異質(zhì)性消除（I2=0%，P>0.1）。Meta分析結(jié)果顯示，脂肪浸潤程度越大，肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險越高（O R=21.77，95%CI為10.07～47.04）。

2.5 糖尿病 本研究共有4篇文獻(xiàn)［6，11，13，15］將糖尿病納入影響因素，研究間存在較大異質(zhì)性（I2=68%，P=0.02），敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源為PARK等［15］的研究，予以剔除后異質(zhì)性消除（I2=0%，P>0.1）。Meta分析結(jié)果顯示，合并糖尿病的患者肩袖撕裂初次修補術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=1.76，95%CI為1.03～3.00）。

2.6 肌腱分層 本研究共有2篇文獻(xiàn)［5，13］將肌腱分層納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肌腱分層的患者肩袖撕裂初次肩袖修補術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=5.53，95%CI為2.47～12.39）。

2.7 注射皮質(zhì)類固醇 本研究共有2篇文獻(xiàn)［5，14］將注射皮質(zhì)類固醇納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=46%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，注射皮質(zhì)類固醇的患者肩袖撕裂初次肩袖修補術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=2.53，95%C I為1.47～4.35）。

2.8 肌肉殘端信號 本研究共有2篇文獻(xiàn)［10，19］將肌肉殘端信號納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肌肉殘端信號越強，肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險越高（OR=4.62，95%CI為2.29～9.32）。

2.9 肩峰—肱骨間隙 本研究共有4篇文獻(xiàn)［13-15，18］將肩峰-肱骨間隙納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=13%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，肩峰—肱骨間隙越小，肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的風(fēng)險越高（O R=0.48，95%C I為0.37～0.62）。

2.10 性別 本研究共有8篇文獻(xiàn)［5，8-9，12-14，18-19］將性別納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=27%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，男性患者肩袖撕裂初次肩袖修補術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（O R=0.77，95%CI為0.60～0.99）。

2.11 吸煙 本研究共有3篇文獻(xiàn)［5，13-14］將吸煙納入影響因素，研究間低度異質(zhì)性（I2=0%，P>0.1），Meta分析結(jié)果顯示，吸煙患者肩袖撕裂初次肩袖修補術(shù)后更容易發(fā)生肩袖再撕裂（OR=3.14，95%CI為1.80～5.48）。

3 討論

由于初次肩袖修補術(shù)較高的再撕裂率，提高肩袖撕裂的愈合一直是臨床醫(yī)師較為關(guān)注的問題。肩袖的肌腱到骨是一段高度分化的、逐步過度的區(qū)域，這種漸進(jìn)性改變緩解了機械應(yīng)力分布曲線，加強了軟硬組織之間的結(jié)合［21］。再生的肌腱組織以瘢痕組織為主，其強度與彈性均差于原有組織，患者再撕裂的風(fēng)險無法避免。目前的研究［22］顯示，組織細(xì)胞工程技術(shù)有望使肌腱再生組織恢復(fù)至原有組織的強度，從而使再生肌腱的再撕裂率大大降低。但其有效性與安全性尚未得到驗證，故其臨床應(yīng)用十分受限。臨床上肩袖撕裂主要依靠手術(shù)修補進(jìn)行治療，早期識別再撕裂的風(fēng)險，并及時對其進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，這對于患者的預(yù)后將會產(chǎn)生積極影響。

肩袖撕裂前后徑大小對術(shù)后再撕裂的發(fā)生通常有著直接聯(lián)系，較大撕裂會累及多個肌腱，伴隨肌腱回縮，其治療與預(yù)后往往較為復(fù)雜。撕裂>3 cm被認(rèn)為是大或巨大撕裂［23］。有研究［24］顯示，大或巨大撕裂的患者行肩袖修補術(shù)后發(fā)生再撕裂的概率達(dá)57%。RASHID等［25］也發(fā)現(xiàn)術(shù)前撕裂面積越大，術(shù)后愈合率越低。本研究結(jié)果也表明，肩袖撕裂口前后徑大小及肌腱回縮程度與預(yù)后關(guān)系緊密，撕裂口前后徑越大、肌腱回縮越重，再撕裂風(fēng)險越高。肩袖撕裂口前后徑越大，其肌腱再生組織中的瘢痕組織越多，這使得愈合后的肌腱組織的強度大幅度降低。因此，如何促進(jìn)肩袖組織再生將成為解決這一難題的關(guān)鍵方法。并且，肌腱回縮將導(dǎo)致肌腱縫合張力變大，過大的張力對肌腱產(chǎn)生剪切力，并且無法使肌腱緊貼足印區(qū)，都將增大再撕裂的概率。研究［26］顯示，補片移植修補技術(shù)很好填補了肌腱回縮所造成的缺損問題，并且患者也能獲得較高的愈合率，但其有效性與安全性還需進(jìn)一步探索。帶有生長因子的生物支架［27］似乎具有很好的治療效果，生長因子可促進(jìn)再生組織向肌腱組織分化，并為殘端肌腱的生長提供支架誘導(dǎo)作用，目前該技術(shù)還尚未成熟，未能普遍應(yīng)用于臨床。

脂肪浸潤對患者的預(yù)后有著較大影響，GOUTALLIER等［28］基于CT率先提出脂肪浸潤的5個等級，脂肪浸潤程度越深，肩袖愈合率越低。在肩袖完全撕裂的患者中，脂肪浸潤達(dá)2級以上的修復(fù)失敗率高達(dá)23.5%～66.7%［29］，并且其再撕裂率明顯高于2級或以下的脂肪浸潤［14］。本研究也發(fā)現(xiàn)，脂肪浸潤程度越大，發(fā)生肩袖再撕裂的風(fēng)險越高。脂肪浸潤等級高者，往往會伴隨著較嚴(yán)重的肌腱回縮，這可能是導(dǎo)致其預(yù)后較差的原因之一。隨著疾病病程的拖延，脂肪浸潤與肌腱回縮通常會逐步加重，其術(shù)后再撕裂率風(fēng)險也將隨之升高。有研究［30］對1 688名患者資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，脂肪浸潤達(dá)2級以上將不可逆轉(zhuǎn)，即使手術(shù)修補后，脂肪浸潤也將緩慢進(jìn)展。因此，及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可能是阻止脂肪浸潤的有效方法［31］。

肩峰-肱骨間隙是指肩峰下側(cè)皮質(zhì)骨與肱骨頭上部的軟骨下皮質(zhì)之間的最短距離。LOBO-ESCOLAR［14］等發(fā)現(xiàn)，肩峰-肱骨間隙<7 mm的患者發(fā)生再撕裂的風(fēng)險將增加4倍。本研究也發(fā)現(xiàn)，較小的肩峰—肱骨間隙將會是再撕裂的危險因素，術(shù)后肩峰—肱骨間隙變窄可能是由于肩袖愈合失敗使正常的盂肱力學(xué)受到影響［32］。

本研究也發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、男性、吸煙者、注射皮質(zhì)類固醇均會導(dǎo)致再撕裂風(fēng)險的增高。年齡是肌腱質(zhì)量下降的影響因素［19］，隨著年齡增長，肩關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)能力下降，肌腱受損后發(fā)生脂肪浸潤及肌腱回縮的風(fēng)險更大，進(jìn)展也更快，這都將導(dǎo)致修復(fù)后的肌腱再撕裂風(fēng)險的增加。動物研究［33］發(fā)現(xiàn)，高齡大鼠腱骨成纖維細(xì)胞排列紊亂，膠原纖維組成較少，與原生組織差異較大。血糖值對肩袖再撕裂的影響機制尚不明確，有研究［34］發(fā)現(xiàn)可能與金屬蛋白酶9和白細(xì)胞介素6存在相關(guān)性。還有研究［35］發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病并非肩袖再撕裂的危險因素，這可能由于患者使用降糖藥物有效地控制了血糖值，使其對肩袖愈合的負(fù)面影響被大大降低。男性是否更易發(fā)生再撕裂也是尚無定論［14，19］。本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者再撕裂風(fēng)險更高，我們推測可能與男性在日常工作生活中肩部活動比女性受力更大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙者再撕裂率將增加3倍，吸煙會導(dǎo)致組織愈合能力降低［36］，建立有效的血供是損傷組織再生的重要條件之一，而煙草中的成分會使血供痙攣，從而阻礙新生組織的血供。注射皮質(zhì)類固醇是臨床上減輕肩袖撕裂患者肩部疼痛的初始治療方法，可以避免手術(shù)干預(yù)的需要，減輕疼痛并促進(jìn)康復(fù)，還可以在術(shù)前準(zhǔn)備肩部，減少肩峰下囊的炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)，注射皮質(zhì)類固醇會導(dǎo)致肩袖再撕裂的發(fā)生，但具體機制尚不清楚，可能與皮質(zhì)類固醇引起的細(xì)胞毒性、膠原改變及肩袖足印區(qū)微血管化的減少有關(guān)。

為了提高結(jié)論的可靠性，本文對納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性進(jìn)行了分析處理。分析影響因素肩袖撕裂口前后徑時發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)間存在較強異質(zhì)性，通過亞組分析后，異質(zhì)性得到明顯降低。影響因素脂肪浸潤與合并糖尿病在初次分析時異質(zhì)性較強，經(jīng)過敏感性分析，剔除異質(zhì)性來源文獻(xiàn)，使文獻(xiàn)間異質(zhì)性均明顯下降。本研究仍有幾個局限性，國內(nèi)外尚有一些研究報道了肩袖再撕裂的其他影響因素，如骨質(zhì)疏松、高血脂等，但由于OR值及95%CI值無法獲取或無法計算，因此未能納入；由于數(shù)據(jù)不完整，部分文獻(xiàn)未納入本研究，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚，影響綜合結(jié)果；部分研究的樣本量較少，使其結(jié)果存在一定的局限性，未來需要更大樣本量的研究，以保證研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，肩袖撕裂口前后徑、年齡、肌腱回縮、脂肪浸潤、糖尿病、肌腱分層、注射皮質(zhì)類固醇、肌肉殘端信號、肩峰-肱骨間隙、性別、吸煙是肩袖撕裂初次修補術(shù)后再發(fā)撕裂的影響因素，早期對其進(jìn)行干預(yù)，可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。