馬小波，梁朝霞，陳應(yīng)清，唐文君，吳勇，霍巧維

（1.南京市高淳中醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.南京市高淳中醫(yī)院內(nèi)科，南京 高淳 211300）

甲型副傷寒沙門(mén)菌是一種腸道傳染病，主要通過(guò)不潔生活用水及食物傳播，本案例患者未出現(xiàn)腸道臨床癥狀，血液透析后感染發(fā)熱，并于血液中分離培養(yǎng)出甲型副傷寒沙門(mén)菌。 現(xiàn)將該案例報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者李某，男，76歲，因 “維持血液透析半年，發(fā)熱伴寒顫1 天” 入院，9月26 日持血透后出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒（具體熱峰不詳），未服藥治療。 第二日再次出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒明顯伴寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)胸悶，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐。 門(mén)診擬 “慢性腎功能不全（尿毒癥期）、發(fā)熱待查、導(dǎo)管相關(guān)感染” 收住入院。

查 體：T：36.6℃，P：76 次/分，R：24 次/分，BP：144/95mmHg，神態(tài)清楚，精神萎靡，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，無(wú)靜脈怒張。 右鎖骨下可見(jiàn)導(dǎo)管在位，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部平坦，腹軟無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 5.53×109/L，中性粒細(xì)胞82.21%，淋巴細(xì)胞15.42%，血紅蛋白120 g/L,血小板186×109/L，尿素氮9.51 mmol/L,肌酐287umol/L，尿酸415.25umol/L，CRP 29.5mg/L，降鈣素原1.87 ng/ml，尿常規(guī)、糞便常規(guī)未見(jiàn)異常，入院后留取需氧厭氧血培養(yǎng)一套，兩瓶均培養(yǎng)出沙門(mén)菌，經(jīng)生化及血清學(xué)診斷鑒定，報(bào)告臨床有甲型副傷寒沙門(mén)菌生長(zhǎng)。 經(jīng)頭孢曲松抗菌治療感染好轉(zhuǎn)，經(jīng)患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院治療。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 試劑與儀器

需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶 珠海迪爾

生物工程有限公司

血平板/巧克力平板/SS 平板/麥康凱瓊脂平板 安

圖生物工程股份有限公司

沙門(mén)氏菌屬診斷血清 寧波天潤(rùn)

生物藥業(yè)有限公司

細(xì)菌培養(yǎng)溫箱 金壇市吉特

實(shí)驗(yàn)儀器廠

細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)（DL-96Ⅱ） 珠海迪爾

生物工程有限公司

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 血培養(yǎng)需氧與厭氧瓶培養(yǎng)24h 均報(bào)警陽(yáng)性，即刻進(jìn)行涂片染色鏡檢，檢見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌。 同時(shí)轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板與麥康凱平板，35℃培養(yǎng)24h 血平板長(zhǎng)出灰白、濕潤(rùn)、邊緣整齊的圓形菌落，經(jīng)細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)DL-96Ⅱ鑒定為沙門(mén)菌，鑒定機(jī)率99%。 該菌轉(zhuǎn)種SS 平板，生長(zhǎng)菌落形態(tài)為不產(chǎn)硫化氫的粉紅色不透明菌落，生化試驗(yàn)復(fù)核硫化氫H2S（-），賴(lài)氨酸脫羧酶LYS（-）。

2.3 血清學(xué)診斷 采用寧波天潤(rùn)沙門(mén)菌診斷血清，按照說(shuō)明書(shū)操作要求，挑取分純菌落進(jìn)行沙門(mén)菌血清凝集試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AF 多價(jià)血清凝集O2 血清輕微凝集，同時(shí)送南京市疾控中心進(jìn)一步確定。

2.4 藥敏試驗(yàn) 采用迪爾生物細(xì)菌測(cè)定測(cè)系統(tǒng)MIC 法，氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、復(fù)方新諾明、左氧沙星、氯霉素與米諾環(huán)素藥敏試驗(yàn)顯示敏感。

3 討論

甲型副傷寒是一種腸道傳染病，主要通過(guò)污染的生活用水、食物等傳播引起流行[1-3]，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，甲型副傷寒屬乙類(lèi)傳染病需要上報(bào)疾控部門(mén)，并追溯傳染源。 典型的副傷寒病例常有胃腸道癥狀，但本例臨床患者無(wú)胃腸道癥狀，生活無(wú)不潔飲食的病史，引起了臨床的關(guān)注。 患者長(zhǎng)期透析，據(jù)患者自述在外地發(fā)生過(guò)幾次透析后發(fā)熱的情況，但經(jīng)驗(yàn)抗菌治療后好轉(zhuǎn)，此次發(fā)熱在我院進(jìn)行血培養(yǎng)，并檢見(jiàn)沙門(mén)菌生長(zhǎng)，隨即我院立即對(duì)患者進(jìn)行了隔離治療并上報(bào)了傳染病。

本例甲型副傷寒沙門(mén)菌感染患者精神萎靡、發(fā)熱寒戰(zhàn)，CRP 29.5mg/L，降鈣素原1.87ng/ml，臨床感染癥狀明顯，但血常規(guī)WBC 5.53×109/L，符合沙門(mén)菌感染特點(diǎn)，其不典型的臨床感染表現(xiàn)與相關(guān)報(bào)道相似[4-6]，實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)在感染診療中起到重要作用，目前的細(xì)菌鑒定逐步儀器化，在產(chǎn)硫化氫的沙門(mén)菌屬中，甲型副傷寒菌硫化氫H2S（-），賴(lài)氨酸脫羧酶LYS（-）生化反應(yīng)特點(diǎn)需要引起檢驗(yàn)人的關(guān)注。 雖然臨床依據(jù)血培養(yǎng)初報(bào)結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)選擇了頭孢曲松治療，但藥敏結(jié)果仍是臨床用藥的 “定心丸”，是臨床抗菌治療必要的參考依據(jù)。

臨床導(dǎo)管/置管是常見(jiàn)的侵入性操作，也非常容易造成置管相關(guān)性感染[7-10]，追尋本例患者感染原因，主要是長(zhǎng)期右鎖骨留置透析置管引起的感染，無(wú)消化道癥狀的甲型副傷寒沙門(mén)菌感染在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。 甲型副傷寒的診療并不困難，但透析置管相關(guān)性感染需要引起臨床及感控部門(mén)的高度重視。